Anestesia clínica

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Sección 1  Introducción y generalidades

2. La lesión debe ser causada por algún elemento bajo el control exclusivo del anestesiólogo. 3. La lesión no debe atribuirse a contribución alguna por parte del paciente. 4. La prueba de la explicación de los hechos debe ser más accesible para el anestesiólogo que para el paciente. El anestesiólogo hace que su paciente quede insensible al entor- no e incapaz de protegerse por sí mismo de lesiones, y por ello se puede aducir, en casos de negligencia en anestesia, la doctrina de que el hecho habla por sí solo . Si el demandante puede argüir pro- badamente que la lesión no habría ocurrido en ausencia de negli- gencia, el anestesiólogo demandado debe probar que no mostró negligencia en el caso en consideración. Daños La ley señala tres tipos de daños. Los generales son aquéllos en que el dolor y el sufrimiento son consecuencia directa de la lesión. Los especiales son los daños reales que son consecuencia de la lesión, como gastos médicos, pérdida de ingresos y gastos de funeral. Los punitivos son los que intentan castigar al médico por negligencia porque tuvo un comportamiento imprudente, cruel, fraudulento o deliberado. Los daños punitivos son muy raros en demandas por negligencia médica. Una situación más probable en el caso de negligencia evidente es la pérdida del permiso para practicar la anestesia. En casos extremos pueden realizarse acusaciones penales contra el médico, aunque es una situación rara. La fijación o cálculo de la cantidad en dólares por lo común se basa en alguna valoración de la situación del demandante, en comparación con la situación que hubiera tenido en ausencia de negligencia. En general, los abo- gados de los demandantes cargan un porcentaje de los daños y, en consecuencia, intentan maximizar la adjudicación concedida. Algunos estados tienen cantidades legisladas para daños, y son más comunes en lo que concierne a daños generales, si bien los hay en que se establece un tope de compensación total respecto a las recompensas por negligencia. Normas asistenciales Normalmente las negligencias médicas incluyen aspectos que van más allá de la comprensión de jueces y jurados legos, pero el tri- bunal establece la norma asistencial en un caso particular por el testimonio de un testigo experto . Los testigos de este tipo difieren de los reales porque pueden emitir opiniones. El juez y el tribunal pro- cesal tienen la potestad particular para decidir si un testigo cumple con las exigencias de experto. Cualquier médico titulado puede ser experto, pero habrá que recabar información sobre la educación y preparación del testigo, la naturaleza y amplitud de la práctica personal, la pertenencia a afiliaciones o membresías y publicacio- nes. La finalidad de reunir dicha información, además de definir las aptitudes del testigo para brindar testimonio experto, incluye conocer el peso que el jurado puede asignar a dicho testimonio. En muchos casos, los resultados de una demanda dependen más de la importancia y credibilidad de los testigos expertos. Por desgracia, los expertos tienden a vincular el daño grave con atención inapropiada (es decir el sesgo de que “los malos resultados significan mala atención”). Para investigar la influencia de la grave- dad del daño en la evaluación de la norma asistencial, un grupo de 112 anestesiólogos en activo juzgaron el carácter apropiado de la asistencia en 21 casos en que la anestesia generó resultados adver- sos. 128 El resultado original en cada caso fue temporal o perma- nente. Por cada caso original se elaboró otro caso equiparable que era idéntico en todos los aspectos, excepto en que se sustituyó un resultado posible contrario. Los revisores juzgaron el estándar de atención en cada caso. El conocimiento de la gravedad de la lesión produjo un efecto inverso significativo en el juicio sobre la ade- cuada atención. 128 La proporción de calificaciones para el cuidado apropiado disminuyó cuando los resultados cambiaron de tem- porales a permanentes, y aumentó cuando cambiaron en sentido

inverso. Los resultados en cuestión sugieren que el sesgo de resul- tados en la valoración de la norma asistencial puede contribuir a la frecuencia y magnitud de los pagos. En algunas circunstancias la norma asistencial también puede depender de las directrices publicadas en la sociedad médica, nor- mas escritas de un hospital o departamento, o material de textos y monografías. Algunas sociedades de especialidades médicas han evitado con gran cuidado aplicar el término estándares a sus directri- ces, con la esperanza de no generar un comportamiento vinculante o prácticas obligatorias. La diferencia esencial entre guías y normas es que las primeras deberían y las segundas deben cumplirse. La ASA tiene disponible una base de datos de todas las normas, directrices y parámetros de práctica en su página web. 67 También ofrece mate- rial extenso sobre mejora de la calidad y la gestión. 129 Un número relativamente corto de resultados adversos culmina en una demanda por negligencia. Se ha calculado que menos de 1 de cada 25 lesiones de pacientes generará una demanda por negli- gencia. 130 Desde 1985, el Committee on Professional Liability de la ASA ha realizado un análisis a nivel nacional de los litigios por negligencia contra anestesiólogos, que excluyen daño de dientes (como el llamado Closed Claims Project ). 131-133 Casi todas las deman- das de este tipo están relacionadas con la anestesia en cirugía y obs- tétrica, y el tratamiento del dolor agudo y crónico, que representan en conjunto el 33% de las demandas por negligencia en anestesia (fig. 4-1). Las principales lesiones incluidas en las demandas de negligen- cia en anestesia en la década de 2000 fueron muerte (30%), lesión de nervios (22%), lesión cerebral permanente (10%) y daño de vías respiratorias (6%) (fig. 4-2). En comparación con lo observado en décadas anteriores, aumentó el número de quemaduras por incen- dios por cauterización, en particular, durante la monitorización anestésica. 134,135 Las causas de muerte y daño cerebral permanente fueron problemas sobre todo relacionados con la ventilación y la intubación (ventilación inadecuada, intubación difícil o extuba- ción prematura) y otras complicaciones como embolia pulmonar, manejo inadecuado de líquidos, accidente cerebrovascular, hemo- rragia e infarto del miocardio. 136 El daño de nervios, y en particular el cubital, puede suceder a menudo a pesar de la colocación apa- rentemente adecuada del cuerpo del paciente. 137,138 El daño a los nervios también constituye la complicación más común que cul- mina en demandas después de un PNB. 139 En la década de 1990, la Causas de demandas legales vinculadas con la anestesia

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Dolor crónico, 18% AMPLE OB, 9% Dolor agudo, 8% Anestesia quirúrgica, 65% Proyecto de Demandas Juzgadas n = 10546 Figura 4-1  Tipos de atención anestésica en demandas por negligen- cia en el año 2 000 o después. Casi todas la demandas se vincularon con la atención de la anestesia para cirugía. Proyecto de Demandas Juzgadas de Anestesia ( n = 10 546). OB, obstétricas.