Errores comunes en Medicina de urgencias - Mattu

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Capítulo 190

tensión arterial moderada puede representar la mejor oportunidad para optimizar la presión de perfusión cerebral al tiempo que se evita el daño de una hipertensión extrema. Como resultado, las guías actuales recomiendan que la hipertensión “se permita” a menos que sea extremadamente elevada [presión arterial sistólica > 220 mm Hg o presión arterial diastólica > 120 mm Hg]. Las guías de 2013 de la American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) para el manejo temprano de los pacientes con accidente vascular cerebral isquémico agudo indican hipertensión permisiva en pacientes que no son candidatos para tratamiento de reperfusión con fármacos fibrinolíticos a fin de mantener una perfusión cerebral. La hiperten- sión permisiva implica no realizar intentos activos por reducir la presión arterial, a menos que el paciente tenga una presión sistólica > 220 mm Hg o una diastólica > 120 mm Hg. El control de la presión arterial también debe iniciarse en pacientes con un trastorno médico concurrente en el que se obtenga un beneficio clínico al reducir la presión arterial. Si se inician estrategias para reducir la presión arterial, un objetivo sugerido es una reducción del 15% en la presión arterial sistólica durante las primeras 24 h. En pacientes que son elegibles para tratamiento con agentes fibrinolíticos intravenosos, la presión arterial debe reducirse cuidadosamente, de modo que la presión sistólica sea < 185 mm Hg y la diastólica < 110 mm Hg. La presión arterial debe mante- nerse por debajo de 180/105 mm Hg por al menos 24 h (véase la Tabla 190-1 ). Los fármacos de primera línea para el manejo de la presión arterial en el accidente vascular cerebral isquémico agudo incluyen labetalol y nicardipina. Ambos permiten un ajuste rápido y seguro hasta el objetivo de presión arterial. Labetalol puede iniciarse a 10 a 20 mg por vía intravenosa durante 1 a 2 min y repetirse una vez antes de iniciar una infusión continua de 2 a 8 mg/min. Nicardipina puede iniciarse por vía intravenosa a 5 mg/h, ajustando hasta 2.5 mg/h cada 5 a 15 min (máximo 15 mg/hora). Fuente: Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870. AMPLE Tabla 190-1  Guías para el manejo temprano de pacientes con accidente vascular cere- bral isquémico agudo: pauta para los profesionales de atención a la salud de la American Heart Association/American Stroke Association (2013): recomenda- ciones clase I a ■■ En pacientes con presión arterial marcadamente elevada que no reciben fibrinólisis, un objetivo razonable es reducir la presión arterial en 15% durante las primeras 24 h después del inicio del evento. No se conocen los valores de presión arterial que motivarían este tratamiento, pero existe un consenso de que deben suspenderse los medicamentos a menos que la presión sistólica sea > 220 mm Hg o la diastólica sea > 120 mm Hg (clase I; nivel de evidencia C). (Revisado de las guías previas) ■■ En los pacientes que tienen una presión arterial elevada y son por lo demás elegibles para tratamiento con activador tisular del plasminógeno recombinante, la presión arterial debe reducirse con cuidado, de modo que la sistólica sea < 185 mm Hg y la diastólica < 110 mm Hg (clase I; nivel de evidencia B) antes de iniciar el tratamiento fibrinolítico. Si se administran fármacos para reducir la presión arterial, el médico debe estar seguro de que la presión arterial se estabilice al nivel más bajo antes de comenzar el tratamiento con el activador tisular y mantenerla a < 180/105 mm Hg por al menos las primeras 24 h después del tratamiento intravenoso con el activador. (Sin cambios de las guías previas) a Clase I (fuerte): condiciones para las que existe evidencia, acuerdo general o ambos de que un procedi- miento determinado es útil y eficaz.