Casciato Manual de oncología clínica, Chmielowski, Bartosz

|  CAPÍTULO 16 • TUMORES ENDOCRINOS

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Un tamaño de corte de 1 cm también puede usarse para nódulos tiroideos que demuestren captación de 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) en el estudio con emisión de positrones (PET), lo cual incrementa la probabilidad de una neoplasia maligna. (2) Los nódulos que carecen de estas características deben someterse a toma de muestras para biopsia cuando sean de 1.5 cm a 2 cm. (3) Los nódulos menores de 1 cm no deben someterse a biopsias sistemáticas, a menos que exista una elevada sospecha de enfermedad maligna basada en otros factores clínicos. D. Supervivencia y factores pronóstico 1. Adenocarcinomas papilares. Sólo carca del 5% de los pacientes fallece a causa de un cáncer tiroideo. Incluso cuando hay metástasis a distancia, los pacientes sobreviven a menudo muchos años sin tratamiento. a. Factores que afectan de forma adversa al pronóstico. Aumentan la inciden- cia de recurrencia y disminuyen la tasa de supervivencia: (1) Edad > 45 años. (2) Nódulo de un tamaño > 4 cm. (3) Invasión de tejidos blandos. (4) Presencia de una afectación extensa de los ganglios linfáticos (ganglio metastásico bilateral > 3 cm). (5) Metástasis a distancia. (6) El tumor residual no capta 131 I. (7) Tiroidectomía subtotal (en comparación con la tiroidectomía total o «casi total») para tumores más grandes. (8) Probablemente tratamiento prequirúrgico sólo con hormona tiroidea (en comparación con hormona tiroidea y 131 I) en pacientes con tumores avan- zados. (9) Cada vez hay más evidencia de que los tumores con mutaciones genéticas específicas, en particular las de los genes BRAF y TERT , exhiben cursos de enfermedad más agresivos. En algunos estudios, estas mutaciones se han vinculado con tasas más elevadas de recurrencia y mortalidad específica por cáncer. Todavía no existe evidencia suficiente del valor pronóstico de estas mutaciones para recomendarlas como pruebas de rutina. 2. El adenocarcinoma folicular sin invasión vascular tiene esencialmente la misma tasa de supervivencia que el carcinoma papilar en poblaciones de edades equiva- lentes. Cuando hay una invasión vascular significativa, la tasa de supervivencia a los 10 años disminuye hasta el 35%. 3. El carcinoma medular sin afectación de los ganglios linfáticos se cura casi siem- pre con la cirugía. Si existe afectación ganglionar, la tasa de supervivencia a los 5 años disminuye al 45%. 4. Carcinoma anaplásico. Casi todos los pacientes fallecen en 6-8 meses. El tra- tamiento intensivo con cirugía, RT externa y quimioterapia puede prolongar la supervivencia en pacientes sin metástasis a distancia. 5. Linfoma tiroideo. Según el estadio y el subtipo histológico, la supervivencia a los 5 años es del 35% al 80%. E. Manejo del cáncer diferenciado de tiroides (papilar y folicular) ( v.  fig. 16-1) 1. Cirugía es el tratamiento de elección de todos los tipos de cáncer tiroideo. La tiroidectomía total o cercana a la total se recomienda para los tumores gran- des ( > 4 cm) o aquéllos con extensión extratiroidea o con ganglios linfáticos metastásicos. Para los tumores menores (1-4 cm) sin evidencia de diseminación más allá de la glándula tiroidea, pueden considerarse la tiroidectomía total o la lobectomía. La lobectomía es la operación que se recomienda en el caso de tumo- res pequeños, de bajo riesgo ( < 1 cm), sin una indicación clara para la resección del lóbulo contralateral, como es el caso de nódulos sospechosos o grandes en ese lóbulo. AMPLE