Casciato Manual de oncología clínica, Chmielowski, Bartosz

390  |  CAPÍTULO 16 • TUMORES ENDOCRINOS 5. Síndromes de paragangliomas familiares debidos a mutaciones en las subunida- des B y D de la succínico deshidrogenasa. Hasta un tercio de los pacientes con un FCC esporádico aparente puede, de hecho, albergar una mutación de la línea germinal en uno de estos genes. La de- tección de estas mutaciones debe considerarse en todos los pacientes y realizarse con certeza en pacientes con FCC bilaterales, extrasuprarrenales o malignos; en aquellos con antecedentes familiares de uno de los síndromes; en los diagnosti- cados de un FCC antes de los 20 años, o en aquellos pacientes con otros rasgos fenotípicos de uno de los síndromes hereditarios. B. Anatomía patológica y evolución natural 1. Los FCC se originan en la médula suprarrenal (90% de los pacientes) o en los paraganglios del sistema nervioso simpático. Se observan frecuentemente FCC bilaterales en síndromes hereditarios y en el 10% de los casos no hereditarios. 2. Se producen metástasis en huesos, hígado y pulmones en el 10% de los casos de FCC, y alrededor del 20% de los paragangliomas a pesar de un aspecto histológi- camente benigno. Las metástasis tienen un patrón de crecimiento lento, pero son mortales porque suelen dar lugar a complicaciones cardiovasculares. Las metás- tasis se detectan a menudo en el momento del diagnóstico del tumor primario, pero pueden aparecer hasta 20 años después. 3. La hiperglucemia es habitual entre los pacientes con FCC, los cuales también muestran una mayor incidencia de litiasis biliar. C. Diagnóstico 1. Signos y síntomas a. Síntomas. Los síntomas más frecuentes del FCC son los episodios de diversas combinaciones de: cefalea, sudoración, taquicardia, palpitaciones, palidez, náuseas y sensación de muerte inminente. Los episodios pueden desencade- narse por el esfuerzo, una alteración emocional, el consumo de alcohol, la exploración física en el área del tumor o la micción. Algunos síntomas impre- cisos de ansiedad, temblor, fiebre, disnea o dolor anginoso suelen confundirse con una enfermedad psicosomática o con la tirotoxicosis. b. Se produce hipertensión arterial en el 90% de los pacientes, y puede ser fija (66% de los pacientes) o paroxística (33%). El 70% de los pacientes mues- tran hipotensión ortostática. c. Miocardiopatía por catecolaminas. Los pacientes pueden sufrir un colapso cardiovascular tras unos antecedentes imprecisos de arritmias y ansiedad. d. Los pacientes con tumores pequeños, como los que podrían encontrarse en la detección sistemática de pacientes con antecedentes familiares de un síndrome de FCC hereditario o a la hora de evaluar pacientes con tumores suprarrenales descubiertas de forma casual, suelen estar asintomáticos; la ausencia de síntomas no descarta un FCC. 2. Selección de pacientes para su estudio. En todos los pacientes en los que se encuentra casualmente un tumor suprarrenal debe descartarse la presencia de un FCC. Debe buscarse un FCC en pacientes con hipertensión y cualquiera de las alteraciones siguientes: a. Edad inferior a los 45 años. b. Antecedentes familiares de un síndrome de FCC hereditario. c. Crisis episódicas típicas del síndrome. d. Los pacientes con tumores pequeños, como los que se podrían encontrar cuando se detectan pacientes con antecedentes familiares de un síndrome de FCC hereditario o cuando se evalúan pacientes con tumores suprarrenales descubiertos de manera incidental, son con frecuencia asintomáticos, pero la falta de síntomas no excluye el diagnóstico de un FCC. 3. Pruebas bioquímicas a. Metabolitos de las catecolaminas. La técnica más sensible (98%) para detec- tar un FCC parece ser la medición de metanefrinas plasmáticas libres. Lo ideal es obtener la muestra tras un ayuno nocturno y después de que el paciente AMPLE