Hansen. Manual de Neonatología

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Manual de Neonatología Cloherty y Stark

8.ª EDICIÓN Eric. C. Eichenwald Anne R. Hansen Camilia R. Martin Ann R. Stark AMPLE

CLOHERTY y STARK Manual de neonatología

8.ª edición

Editores Eric C. Eichenwald, MD Thomas Frederick McNair Scott Professor of Pediatrics Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Chief, Division of Neonatology Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania Anne R. Hansen, MD, MPH Associate Professor Department of Pediatrics Harvard Medical School Medical Director, Neonatal Intensive Care Unit Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Camilia R. Martin, MD, MS Assistant Professor

Department of Pediatrics Harvard Medical School Associate Director, Neonatal Intensive Care Unit and Director of Cross Disciplinary Partnerships Department of Neonatology and Division of Translational Research Beth Israel Deaconess Medical Center AMPLE Boston, Massachusetts Ann R. Stark, MD Professor of Pediatrics Vanderbilt University School of Medicine Director, Neonatal‑Perinatal Medicine Fellowship Program Director, Fellowship Programs, Department of Pediatrics Monroe Carell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt Nashville, Tennessee

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e‑mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Traducción Dra. Martha Elena Araiza Martínez Dra. Gabriela Enríquez Cotera Revisión científica Maximo Vento Torres Servicio de Neonatología & Instituto de Investigación Sanitaria Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia Coordinador Red Salud Materno Infantil y del Desarrollo SAMID Instituto de Investigación Sanitaria Carlos III (Ministerio de Economía, Industria y Competitividad) España

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Composición: JAZ Editors, S.L. Diseño de portada: Sonia Bocharán

Crédito de la imagen de la cubierta: iStock.com/marcomaccolini81 Crédito de la imagen de fondo de la cubierta: iStock.com/rionm Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y produc- tos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2017 Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-84-16781-64-5 Depósito legal: M-16585-2017 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Cloherty and Stark’s Manual of Neonatal Care, 8e, de Eric C. Eichenwald, Anne R. Hansen, Camilia R. Martin y Ann R. Stark, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2017 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN edición original: 978-1-4963-4361-1 AMPLE

Dedicamos esta edición

Al anterior editor e inspirador de este Manual: John P. Cloherty A nuestros cónyuges: Caryn, Jonathan, Brad y Peter

A nuestros hijos: Zachary, Taylor, Connor, Laura, Jonah, Gregory, Linnea, Kathryn, Oliver, Julian y Nathalie A nuestros nietos: Abe y Sacha Y a los numerosos niños y padres que hemos cuidado. AMPLE

Colaboradores

Elisa Abdulhayoglu , MD, MS, FAAP Instructor Department of Pediatrics Harvard Medical School Staff Neonatologist Brigham and Women’s Hospital

Carlos A. Bacino , MD, FACMG Professor Vice-Chair Clinical Affairs Department of Molecular and Human Genetics Baylor College of Medicine Director Pediatric Clinical Genetics Service Texas Children’s Hospital Houston, Texas Mandy Brown Belfort , MD, MPH Assistant Professor Department of Pediatric Newborn Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts John Benjamin , MD, MPH Assistant Professor of Pediatrics Division of Neonatology Monroe Carell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Jennifer Bentley , AuD Audiologist Department of Neonatology Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts

Boston, Massachusetts Chief of Neonatology Newton-Wellesley Hospital Newton, Massachusetts

Steven A. Abrams , MD Professor Department of Pediatrics Dell Medical School at the University of Texas at Austin Austin, Texas

Diane M. Anderson , PhD, RD Associate Professor Department of Pediatrics Baylor College of Medicine Neonatal Nutritionist Texas Children’s Hospital Houston, Texas

Theresa M. Andrews , RN, CCRN AMPLE Asimenia I. Angelidou , MD, PhD Clinical Fellow Division of Neonatal-Perinatal Medicine Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts John H. Arnold , MD Professor of Anesthesia Ann M. Bergin , MB, MRCP (UK), ScM Assistant Professor Department of Neurology Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts

Department of Anesthesia Harvard Medical School Senior Associate Anesthesia & Critical Care Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts

Vinod K. Bhutani , MD Professor of Pediatrics (Neonatology) Stanford University School of Medicine Stanford, California

v

vi   Colaboradores

John P. Breinholt , MD Associate Professor of Pediatrics Director Division of Pediatric Cardiology Department of Pediatrics University of Texas Health Science Center at Houston Children’s Memorial Hermann Hospital Houston, Texas Heather H. Burris , MD, MPH Attending Neonatologist Beth Israel Deaconess Medical Center Assistant Professor of Pediatrics Assistant Professor of Obstetrics and Reproductive Biology Harvard Medical School Assistant Professor Department of Environmental Health Harvard T.H. Chan School of Public Health Boston, Massachusetts Denise Casey , MS, RN, CCRN, CPNP Clinical Nurse Specialist Neonatal Intensive Care Unit Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Yee-Ming Chan , MD, PhD Associate in Medicine Department of Medicine, Division of Endocrinology Boston Children’s Hospital Assistant Professor of Pediatrics

Stacy E. Croteau , MD, MMS Attending Physician Division of Hematology/Oncology Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Christy L. Cummings , MD Assistant Professor of Pediatrics Harvard Medical School Ethics Associate Division of Newborn Medicine Research Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Emöke Deschmann , MD, MMSc Attending Neonatologist Instructor of Pediatrics Department of Neonatology Karolinska University Hospital Stockholm, Sweden Elizabeth G. Doherty , MD Assistant Professor of Pediatrics Harvard Medical School Newborn Medicine Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Christine Domonoske , PharmD Neonatal Clinical Specialist Department of Pharmacy Services Children’s Memorial Hermann Hospital Houston, Texas Caryn E. Douma , MS, RN, IBCLC Director, CMHH Quality and Patient Safety, Palliative Care Children’s Memorial Hermann Hospital Houston, Texas

Harvard Medical School Boston, Massachusetts Kimberlee E. Chatson , MD Assistant Professor Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts; Associate Medical Director Winchester Hospital Winchester, Massachusetts Helen A. Christou , MD Assistant Professor of Pediatrics Harvard Medical School Brigham and Women’s Hospital Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Department of Pediatrics Division of Neonatology McGovern Medical School University of Texas Health Science Center at Houston Houston, Texas AMPLE Javier A. Couto , BS Research Fellow Department of Plastic and Oral Surgery Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Stephanie Dukhovny , MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of Maternal Fetal Medicine Oregon Health & Science University Portland, Oregon Andrea F. Duncan , MD, MSClinRes Associate Professor

Colaboradores   vii

Eric C. Eichenwald , MD Thomas Frederick McNair Scott Professor of Pediatrics Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Chief, Division of Neonatology Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania Ayman W. El-Hattab , MD, FAAP, FACMG Consultant Division of Clinical Genetics and Metabolic Disorders Pediatric Department Tawam Hospital Al-Ain, United Arab Emirates Steven J. Fishman , MD Professor of Surgery Harvard Medical School President, Physicians’ Organization Senior Vice-President, Access and Business Services Stuart and Jane Weitzman Family Chair Vice-Chair of Surgery, Clinical Operations Co-Director, Vascular Anomalies Center Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts

Susan Guttentag , MD Julia Carell Stadler Professor of Pediatrics Vanderbilt University School of Medicine Director Mildred Stahlman Division of Neonatology Monroe Carell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt Nashville, Tennessee Department of Pediatrics Harvard Medical School Medical Director, Neonatal Intensive Care Unit Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Gloria Heresi , MD Professor, Pediatric Infectious Diseases McGovern Medical School UTHealth Houston, Texas Anne R. Hansen , MD, MPH Associate Professor

Frank Hernandez , MD Harvard Medical School Boston, Massachusetts Heather Y. Highsmith , MD Fellow Pediatric Infectious Diseases Baylor College of Medicine Texas Children’s Hospital Houston, Texas

Terri Gorman , MD Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Arin K. Greene , MD, MMSC Associate Professor of Surgery Harvard Medical School Department of Plastic Surgery Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Mary Lucia P. Gregory , MD, MMSc Assistant Professor of Pediatrics Division of Neonatology Monroe Carell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt Nashville, Tennessee Lise Johnson , MD Assistant Professor of Pediatrics Harvard Medical School Department of Pediatric Newborn Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts AMPLE Munish Gupta , MD, MMSc Instructor in Pediatrics Harvard Medical School Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Galit Holzmann-Pazgal , MD Associate Professor Department of Pediatric Infectious Diseases University of Texas Health Science Center at Houston Houston, Texas Nancy Hurst , PhD, RN, IBCLC Assistant Professor Department of Pediatrics Baylor College of Medicine Director Lactation/Milk Bank Services Texas Children’s Hospital Houston, Texas

viii   Colaboradores

Patrick Jones , MD, MA Assistant Professor of Pediatrics Division of Neonatal-Perinatal Medicine McGovern Medical School University of Texas Health Science Center at Houston Houston, Texas James R. Kasser , MD Catharina Ormandy Professor of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Orthopaedic Surgeon-in-Chief Department of Orthopaedic Surgery Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Amir M. Khan , MD Professor of Pediatrics McGovern Medical School University of Texas Health Science Center at Houston Houston, Texas Monica E. Kleinman , MD Associate Professor of Anesthesia (Pediatrics) Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Division of Critical Care Medicine Harvard Medical School Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts

Kristen T. Leeman , MD Instructor in Pediatrics Harvard Medical School Physician in Medicine Division of Newborn Medicine Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts

Aviva Lee-Parritz , MD Chair and Associate Professor Boston University School of Medicine Chief Department of Obstetrics and Gynecology

Boston Medical Center Boston, Massachusetts

Suzanne Lopez , MD Associate Professor of Pediatrics

Department of Pediatrics Division of Neonatology Director Neonatal-Perinatal Medicine Fellowship Program McGovern Medical School University of Texas Health Science Center at Houston Houston, Texas

Melinda Markham , MD Assistant Professor

Department of Pediatrics Division of Neonatology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

Aimee Knorr , MD Instructor in Pediatrics Department of Pediatrics Harvard Medical School Assistant in Medicine Associate Director Infant Follow-up Program Division of Newborn Medicine Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Department of Pediatrics Harvard Medical School Clinical Pharmacist Department of Pediatric Newborn Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts AMPLE Michelle A. LaBrecque , MSN, RN, CCRN Clinical Nurse Specialist Neonatal Intensive Care Unit Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Heena K. Lee , MD, MPH Instructor Department of Pediatrics Harvard Medical School Attending Pediatrician Department of Neonatology Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Camilia R. Martin , MD, MS Assistant Professor Department of Pediatrics Harvard Medical School Associate Director Neonatal Intensive Care Unit Director Cross Disciplinary Partnerships Department of Neonatology and Division of Translational Research Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Christopher C. McPherson , PharmD Instructor

Colaboradores   ix

Kenneth J. Moise Jr , MD Professor Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences Professor of Pediatric Surgery McGovern Medical School University of Texas Health Science Center at Houston Co-Director The Fetal Center Children’s Memorial Hermann Hospital Houston, Texas Haendel Muñoz , MD Pediatric Nephrologist Pediatric Nephrology Providence Sacred Heart Children’s Hospital Spokane, Washington Department of Pediatrics Harvard Medical School Attending Pediatrician Department of Neonatology Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Deirdre O’Reilly , MD, MPH Instructor in Pediatrics Harvard Medical School Department of Newborn Medicine Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Elizabeth Oh , MD Instructor

Norma Pérez , MD Assistant Professor of Pediatrics McGovern Medical School University of Texas Health Science Center Houston, Texas Sallie R. Permar , MD, PhD Associate Professor of Pediatrics, Immunology, and Molecular Genetics and Microbiology Duke University School of Medicine Durham, North Carolina

Frank X. Placencia , MD Assistant Professor

Department of Pediatrics Section of Neonatology Center for Medical Ethics and Health Policy

Baylor College of Medicine Texas Children’s Hospital Houston, Texas Erin J. Plosa , MD Assistant Professor of Pediatrics

Department of Pediatrics Division of Neonatology Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee Brenda B. Poindexter , MD, MS Professor of Pediatrics Department of Pediatrics University of Cincinnati Director Clinical and Translational Research, Perinatal Institute Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio

Lu-Ann Papile , MD Professor Emerita Department of Pediatrics Karen M. Puopolo , MD, PhD Associate Professor of Clinical Pediatrics University of Pennsylvania Perelman School of Medicine Chief Section on Newborn Pediatrics Pennsylvania Hospital Medical Director CHOP Newborn Care at Pennsylvania Hospital Philadelphia, Pennsylvania AMPLE Division of Neonatal-Perinatal Medicine University of New Mexico Health Sciences Center Albuquerque, New Mexico Richard B. Parad , MD, MPH Associate Professor Department of Pediatrics Harvard Medical School Assistant in Medicine Department of Newborn Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Stephen W. Patrick , MD, MPH, MS Assistant Professor of Pediatrics and Health Policy Division of Neonatology Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee Muralidhar H. Premkumar , MBBS, MRCPCH Assistant Professor Department of Pediatrics Baylor College of Medicine Division of Neonatology Texas Children’s Hospital Houston, Texas

x   Colaboradores

Lawrence M. Rhein , MD, MPH Associate Professor of Pediatrics Divisions of Newborn Medicine and Pediatric Pulmonology University of Massachusetts School of Medicine Worcester, Massachusetts Steven A. Ringer , MD, PhD Associate Professor Geisel School of Medicine at Dartmouth College Hanover, New Hampshire Joshua A. Samuels , MD, MPH Professor, Pediatrics and Internal Medicine UTHealth McGovern Medical School at Houston Children’s Memorial Hermann Hospital Houston, Texas

Katherine A. Sparger , MD Instructor in Pediatrics Department of Pediatrics Harvard Medical School Associate Program Director

Massachusetts General Hospital for Children Pediatric Residency Program; Neonatologist Department of Pediatrics Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Vincent C. Smith , MD, MPH Assistant Professor Harvard Medical School Associate Director Neonatal Intensive Care Unit Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Janet S. Soul , MDCM, FRCPC Associate Professor of Neurology Harvard Medical School Director Fetal-Neonatal Neurology Program Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Carol Turnage Spruill , MSN, CNS, CPHQ Clinical Nurse Specialist Women, Infants and Children University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Ann R. Stark , MD Professor of Pediatrics Vanderbilt University School of Medicine Director Neonatal-Perinatal Medicine Fellowship Program Director Fellowship Programs Department of Pediatrics Monroe Carell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt Nashville, Tennessee

Arnold J. Sansevere , MD Assistant in Neurology Department of Neurology Division of Epilepsy Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts

Matthew Saxonhouse , MD Associate Professor UNC School of Medicine Charlotte Campus Assistant Professor

Division of Neonatology Levine Children’s Hospital Charlotte, North Carolina Department of Pediatrics Harvard Medical School Associate Director Department of Neonatology Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts AMPLE Bahaeddine Sibai , MD Professor of Obstetrics and Gynecology McGovern Medical School University of Texas Health Science Center Houston, Texas Steven R. Sloan , MD, PhD Associate Professor Department of Laboratory Medicine Harvard Medical School Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Martha Sola-Visner , MD Associate Professor Division of Newborn Medicine Harvard Medical School Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Jeffrey R. Starke , MD Professor of Pediatrics Baylor College of Medicine Houston, Texas Jane E. Stewart , MD Assistant Professor

Colaboradores   xi

Benjamin Warf , MD Associate Professor of Neurosurgery Harvard Medical School Director of Neonatal and Congenital Neurosurgery Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Ari J. Wassner , MD Instructor

V. Reid Sutton , MD Professor Department of Molecular and Human Genetics

Baylor College of Medicine Texas Children’s Hospital Houston, Texas

Jonathan M. Swartz , MD Instructor in Pediatrics Department of Medicine Division of Endocrinology Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts

Department of Pediatrics Harvard Medical School

Associate Director Thyroid Program

Rita D. Swinford , MD Associate Professor Division of Endocrinology Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Jörn-Hendrik Weitkamp , MD, FAAP Associate Professor Department of Pediatrics Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Louise E. Wilkins-Haug , MD, PhD Professor Harvard Medical School Division Director, Maternal-Fetal Medicine and Reproductive Genetics Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Gerhard K. Wolf , MD, PhD Ludwig Maximilians University Munich Children’s Hospital Traunstein Germany AMPLE Department of Pediatrics McGovern Medical School University of Texas Health Science Center at Houston Houston, Texas Deborah K. VanderVeen , MD Associate Professor Department of Ophthalmology Boston Children’s Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts Linda J. Van Marter Cristina Wallace

Prefacio

Esta edición del Manual de neonatología ha sido completamente actualizada y revi- sada con exhaustividad para reflejar los cambios que se han producido en la atención fetal, perinatal y neonatal desde la séptima edición. Además, damos la bienvenida a Camila R. Martin, de Harvard, como nueva editora y colaboradora. En este manual describimos nuestro actual abordaje práctico para la valoración y el tratamiento de las distintas afecciones del feto y del recién nacido, tal como se ponen en práctica en los servicios clínicos que atienden los problemas prenatales y posnatales contemporáneos habituales, además de problemas quirúrgicos y médicos complejos. Aunque nuestra experiencia se basa en las mejores evidencias publicadas, lo cierto es que existen numerosos puntos de controversia, que con frecuencia hay distintas formas de abordar un problema, y que nuestro conocimiento continúa creciendo. Nuestro compromiso con valores como la excelencia clínica, la colaboración mul- tidisciplinaria, el trabajo en equipo y la atención centrada en la familia es patente en todo el libro. El apoyo a las familias se refleja en los capítulos dedicados a aspectos como la lactancia materna, la atención al desarrollo y al duelo, así como la toma de decisiones y los problemas éticos. Como ayuda para nuestros lectores, hemos añadido un apartado de puntos clave en cada capítulo. Deseamos manifestar nuestro reconocimiento a los esfuerzos de todos los que trabajan para avanzar en la atención a los recién nacidos y, en particular, a nuestros profesores, colegas y alumnos de Harvard, universidad en la que los editores se forma- ron en medicina neonatal y en cuya unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) trabajaron. Estamos en deuda con Clement Smith y Nicholas M. Nelson por sus sugerencias sobre la fisiología del recién nacido, y con Steward Clifford, William D. Cochran, John Hubbell y Manning Sears por su contribución a la atención de los niños en el Boston Lying‑In Hospital, y con los antiguos y los actuales directores del programa de medicina neonatal de Harvard. Esta hubiera sido una tarea imposible sin la ayuda administrativa de Ashley Park. También agradecemos a Ashley Fisher, de Wolters Kluwer, su inestimable ayuda y paciencia. Queremos dedicar este libro a la Dra. Mary Ellen Avery por sus contribuciones al cuidado de los niños de todo el mundo, así como por su apoyo y consejo a tantos profesionales, entre los que se cuentan los editores de esta obra. Dedicamos también este libro a nuestro editor fundador, el Dr. John P. Cloherty, cuya colaboración con la actual editora Dr. Ann R. Stark permitió la primera edición, hace más de tres décadas, y se reconoce en el título revisado de esta edición. Finalmente, agradecemos al personal de enfermería, los residentes, los pediatras y los niños su inspiración para valorar la utilidad de la información contenida en este volumen. Eric C. Eichenwald, MD AMPLE

Anne R. Hansen, MD , MPH Camilia R. Martin, MD , MS Ann R. Stark, MD

xiii

Índice

Colaboradores

v

Prefacio

xiii

Sección I Valoración y afecciones prenatales  1 Valoración fetal y diagnóstico prenatal Stephanie Dukhovny y Louise E. Wilkins-Haug

1

1

 2 Diabetes mellitus materna

15

Aviva Lee‑Parritz

 3 Preeclampsia y enfermedades relacionadas

21

Bahaeddine Sibai y Cristina Wallace

Sección II Valoración y tratamiento en el período posnatal inmediato AMPLE 32  4 Reanimación en la sala de partos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Steven A. Ringer  5 Hidropesía fetal no inmunitaria Kenneth J. Moise Jr. y Suzanne Lopez 50  6 Traumatismos obstétricos 61 Elisa Abdulhayoglu  7 Recién nacido de alto riesgo: anticipación, valoración, tratamiento y resultado 73

Vincent C. Smith

 8 Valoración del recién nacido: historia y exploración física

91

Lise Johnson

 9 Cuidados del recién nacido sano

102

Heena K. Lee y Elizabeth Oh

xv

xvi   Índice

Sección III Afecciones generales en el recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 10 Problemas genéticos que se manifiestan en la sala de recién nacidos 112 Carlos A. Bacino

11 Partos múltiples

126

Melinda Markham

12 Consumo materno de drogas, exposición prenatal y síndrome de abstinencia neonatal

136

Stephen W. Patrick

13 Cuidados del recién nacido con extremadamente bajo peso al nacimiento

150

Steven A. Ringer

14 Apoyo al desarrollo

164

Lu‑Ann Papile y Carol Turnage Spruill

15 Control de la temperatura

177

Kimberlee E. Chatson

16 Seguimiento de los recién nacidos muy prematuros y de muy bajo peso al nacimiento

184

Jane E. Stewart, Frank Hernandez y Andrea F. Duncan

17 Transporte neonatal

194

Monica E. Kleinman

18 Planificación del alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales 204 Vincent C. Smith y Theresa M. Andrews AMPLE 19 Toma de decisiones y dilemas éticos Frank X. Placencia y Christy L. Cummings 222 20 Cuidados paliativos neonatales y seguimiento del duelo 229 Caryn E. Douma y Patrick Jones Sección IV Nutrición, líquidos y electrólitos, problemas renales y gastrointestinales 235

21 Nutrición

235

Diane M. Anderson, Brenda B. Poindexter y Camilia R. Martin

22 Lactancia materna y medicación de la madre

267

Nancy Hurst y Karen M. Puopolo

Índice   xvii

23 Control de líquidos y electrólitos

278

Elizabeth G. Doherty

24 Hipoglucemia e hiperglucemia

294

Heather H. Burris

25 Anomalías del calcio y el magnesio séricos

308

Steven A. Abrams

26 Hiperbilirrubinemia neonatal Ann R. Stark y Vinod K. Bhutani

316

27 Enterocolitis necrosante

333

Jörn‑Hendrik Weitkamp, Muralidhar H. Premkumar y Camilia R. Martin

28 Enfermedades renales neonatales

346

Joshua A. Samuels, Haendel Muñoz y Rita D. Swinford

Sección V Trastornos respiratorios

378

29 Ventilación mecánica

378

Eric C. Eichenwald

30 Gasometría y monitorización de la función pulmonar

397

Lawrence M. Rhein

31 Apnea

404

Ann R. Stark

32 Taquipnea transitoria del recién nacido AMPLE 410 Mary Lucia P. Gregory 33 Síndrome de dificultad respiratoria 414 Susan Guttentag 34 Displasia broncopulmonar/enfermedad pulmonar crónica 424 Richard B. Parad y John Benjamin 35 Aspiración de meconio 440 Erin J. Plosa

36 Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido

446

Linda J. Van Marter y Christopher C. McPherson

37 Hemorragia pulmonar

456

Erin J. Plosa

38 Fuga de aire pulmonar

460

Melinda Markham

xviii   Índice

39 Oxigenación por membrana extracorpórea

469

Gerhard K. Wolf y John H. Arnold

Sección VI Trastornos cardiovasculares

480

40 Shock

480

Amir M. Khan

41 Enfermedades cardíacas

488

John P. Breinholt

Sección VII Trastornos hematológicos

549

42 Hemoderivados utilizados en el recién nacido

549

Steven R. Sloan

43 Hemorragia

559

Stacy E. Croteau

44 Trombosis neonatal

568

Katherine A. Sparger y Munish Gupta

45 Anemia

586

Asimenia I. Angelidou y Helen A. Christou

46 Policitemia Deirdre O’Reilly A PLE 602 Emöke Deschmann, Matthew Saxonhouse y Martha Sola‑Visner Sección VIII Enfermedades infecciosas 613 48 Infecciones víricas 613 Sallie R. Permar 47 Trombocitopenia 596

49 Infecciones bacterianas y fúngicas

657

Karen M. Puopolo

50 Toxoplasmosis congénita

694

Galit Holzmann‑Pazgal

51 Sífilis

702

Gloria Heresi

Índice   xix

52 Tuberculosis

712

Heather Y. Highsmith y Jeffrey R. Starke

53 Enfermedad de Lyme

727

Norma Pérez

Sección IX Trastornos neurológicos

732

54 Hemorragia intracraneal y lesiones de la sustancia blanca/leucomalacia periventricular

732

Janet S. Soul

55 Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico‑isquémica

762

Anne R. Hansen y Janet S. Soul

56 Convulsiones neonatales

783

Ann M. Bergin

57 Defectos del tubo neural

800

Anne R. Hansen y Benjamin Warf

Sección X Afecciones óseas

815

58 Trastornos del aparato locomotor

815

James R. Kasser

59 Osteopenia (metabolopatía ósea) de la prematuridad AMPLE 823 Steven A. Abrams Sección XI Metabolismo 828 60 Errores congénitos del metabolismo 828 Ayman W. El‑Hattab y V. Reid Sutton

Sección XII Endocrinología

858

61 Enfermedades tiroideas

858

Ari J. Wassner y Mandy Brown Belfort

62 Efectos neonatales de la diabetes materna

876

Terri Gorman

xx   Índice

63 Alteraciones del desarrollo sexual Jonathan M. Swartz y Yee‑Ming Chan

888

Sección XIII Cirugía

907

64 Urgencias quirúrgicas en el recién nacido

907

Steven A. Ringer y Anne R. Hansen

Sección XIV Dermatología

931

65 Cuidados de la piel

931

Caryn E. Douma, Denise Casey y Arin K. Greene

Sección XV Anomalías vasculares

941

66 Anomalías vasculares: tumores y malformaciones

941

Javier A. Couto, Steven J. Fishman y Arin K. Greene

Sección XVI Alteraciones auditivas y oftalmológicas

949

67 Retinopatía de la prematuridad

949

Kristen T. Leeman y Deborah K. VanderVeen AMPLE 68 Pérdida auditiva tras el alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales 957 Jane E. Stewart, Jennifer Bentley y Aimee Knorr Sección XVII Procedimientos neonatales 964 69 Procedimientos neonatales habituales 964 Steven A. Ringer

Sección XVIII Control del estrés y del dolor

984

70 Prevención y tratamiento del dolor y del estrés en la unidad de cuidados intensivos neonatales

984

Carol Turnage Spruill y Michelle A. LaBrecque

Índice   xxi

Apéndices

A Administración de medicamentos en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)

1005

Christine Domonoske

B Efectos en el feto de los fármacos administrados a la madre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1059 Stephanie Dukhovny

Índice alfabético de materias

1089

AMPLE

3

Preeclampsia y enfermedades relacionadas

Bahaeddine Sibai y Cristina Wallace

PUNTOS CLAVE ■ ■ Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbi- lidad y mortalidad maternas, responsables del 15‑20% de las muertes maternas en todo el mundo. ■ ■ El tratamiento definitivo para la preeclampsia es el parto. Sin embargo, la gravedad de la enfermedad, la dilatación y borramiento del cuello uterino, la edad gestacional en el momento del diagnóstico y la madurez pulmonar del feto influyen en el tratamiento obstétrico. ■ ■ Debido a los riesgos de deterioro rápido, las pacientes con preeclampsia y manifestaciones graves deben ser hospitalizadas después del diagnóstico en un centro con recursos maternos y neonatales adecuados, además de personal disponible para una vigilancia y atención estrechas. ■ ■ La presión sanguínea elevada durante el embarazo se relaciona con mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, nefropatía crónica y diabetes mellitus en etapas posteriores de la vida. I Tipos de trastornos hipertensivos asociados con el emba- razo . A Hipertensión crónica . Hipertensión anterior al embarazo o diagnosticada por primera vez antes de la semana 20 de gestación. B Hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta . Empeoramiento de la hipertensión con proteinuria de nueva instauración y posible apari- ción de trombocitopenia o alteración de las transaminasas, después de la semana 20 de gestación en una mujer con hipertensión crónica conocida. Puede subdividirse en grave y leve. C Hipertensión gestacional . Hipertensión sin proteinuria ni síntomas o resul- tados anómalos en las pruebas de laboratorio después de la semana 20 de gestación (tabla 3‑1). D Preeclampsia . Presión arterial sistólica superior a 140 mm Hg o diastólica de 90 mm Hg con proteinuria después de la semana 20 de gestación. Puede subdividirse en grave y leve. E Eclampsia . Actividad epiléptica tonicoclónica generalizada en una mujer embarazada sin antecedentes de epilepsia. F Síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas (síndrome HELLP) . Hallazgos clínicos consistentes con hemólisis, aumento en los parámetros de las pruebas de función hepática y trombocitopenia. II INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA . Los trastornos hipertensivos en el embarazo son causa importante de morbilidad y mortalidad maternas, responsables del AMPLE

21

22   Sección I  ■  Valoración y afecciones prenatales

Tabla 3‑1  Diagnóstico de preeclampsia e hipertensión gestacional Recomendaciones Hipertensión gestacional

Preeclampsia

Hipertensión arterial > 20 semanas

Normotensa con anterioridad

PAS: 140‑159 mm Hg

PAD: 90‑109 mm Hg

Duración de 4 h

Presencia de síntomas

No

No

Analítica sanguínea normal

Proteinuria ≥ 300 mg/24 h Índice proteína/creatinina ≥ 0,3 Análisis de orina ≥ 1 +

No

PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

15‑20% de las muertes maternas en todo el mundo. En Estados Unidos, los estados hipertensivos constituyen la segunda causa más importante de mortalidad materna después de las complicaciones trombóticas y hemorrágicas. Después de la semana 20 de la gestación, la preeclampsia complica el 5‑8% de los embarazos, y aparece preeclampsia grave en menos del 1%. La eclampsia es mucho menos frecuente, ya que se observa en el 0,1% de los embarazos. Se han identificado distintos factores de riesgo (tabla 3‑2). La preeclampsia se ha denominado la «enfermedad de las teorías», ya que se han propuesto numerosas etiologías . Sin embargo, es evidente que se trata de una situación de disfunción del endotelio materno. Concentraciones elevadas en la circulación materna de los receptores solubles sFLT1  y endoglina , para el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y para el factor del crecimiento transformante β (TGF‑ β ), respecti- De American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. http://www.acog.org/Resourc‑ es‑And‑Publications/Task‑Force‑and‑Work‑Group‑Reports/Hypertension‑in‑Pregnancy . (Acceso el 28 de mayo de 2016.) Moussa H, Arian S, Sibai B. Management of hypertensive disorders in pregnancy. Womens Health (Lond Engl) 2014;10(4):385‑404. AMPLE Tabla 3‑2  Factores de riesgo para los trastornos hipertensivos ■ ■ Nuliparidad ■ ■ Edad superior a 40 años ■ ■ Obesidad ■ ■ Preeclampsia en embarazos anteriores ■ ■ Historia familiar de preeclampsia ■ ■ Hipertensión crónica previa ■ ■ Enfermedad renal crónica ■ ■ Historia de trombofilia ■ ■ Diabetes (de tipo 1 o 2) ■ ■ Embarazo múltiple ■ ■ Lupus eritematoso sistémico ■ ■ Fertilización in vitro ■ ■ Embarazo molar ■ ■ Hidropesía fetal

Capítulo 3  ■  Preeclampsia y enfermedades relacionadas   23

vamente, pueden asociarse con la patogenia de la preeclampsia. Las mayores concentraciones circulantes de estos receptores solubles disminuyen la biodispo- nibilidad de VEGF, de factor de crecimiento placentario (PLGF) y de TGF‑ β , lo que produce una disfunción endotelial en el sistema circulatorio materno, que se manifiesta bien como un aumento de la presión arterial (hipertensión), bien como un aumento de la permeabilidad capilar (edema, proteinuria, edema pulmonar). No está clara la causa que desencadena el aumento inicial de sFTL1 y endoglina en unas mujeres y no en otras. Se ha sugerido que el origen del trastorno es una invasión trofoblástica anormal de las arterias deciduales maternas junto con una respuesta inmunitaria materna anormal. Se cree que esta placentación anómala causa la reducción de la perfusión placentaria y una isquemia relativa de la placenta. Tanto la sFTL1 como la endoglina son proteínas proangiógenas y pueden representar una respuesta compensadora de la placenta. No obstante, un estudio reciente cuestiona la causalidad que implica esta hipótesis. Al principio del embarazo, cuando la formación placentaria es más activa, las concentraciones de sFLT1 y PLGF no permiten predecir de forma fiable la preeclampsia. III DIAGNÓSTICO . La presentación clásica que define la preeclampsia es la de hiper- tensión y la proteinuria tras la semana 20 de gestación. Algunas pacientes pueden presentar edema no postural, pero ya no forma parte de los criterios diagnósticos de preeclampsia. La preeclampsia puede presentar manifestaciones clínicas leves o graves. La mayoría de las pacientes presentan una forma leve que se desarrolla al final del tercer trimestre del embarazo (tabla 3‑3). A Criterios para el diagnóstico de preeclampsia leve . 1 Hipertensión definida como aumento de la presión arterial sistólica (PAS) de 140 mm Hg o diastólica (PAD) de 90 mm Hg en dos mediciones separadas al menos 4 horas. Las determinaciones se deben realizar con la paciente sentada, a la altura del corazón y con un manguito de tamaño apropiado. 2 Proteinuria definida como de al menos 300 mg de proteínas en un período de 24 horas, o un índice proteína/creatinina igual o superior a 0,3 mg/mg. B Criterios para el diagnóstico de preeclampsia grave . Nótese que no es necesario que se cumplan todos los criterios para establecer el diagnóstico . 1 PAS superior a 160 mm Hg o PAD de 110 mm Hg en dos mediciones sepa- radas al menos 4 horas, o hipertensión grave, que pueden ser confirmadas en unos minutos para apoyar la administración del tratamiento antihipertensivo. ● ● Una sola cifra si se usan fármacos antihipertensivos ■ ■ Trastornos cerebrales/visuales persistentes ■ ■ Edema pulmonar ■ ■ Dolor intenso persistente en el cuadrante superior derecho del abdomen/epigástrico que no responde al tratamiento ■ ■ Cifra baja de plaquetas ( < 100.000) ■ ■ Valores de enzimas hepáticas elevados ( > 2 veces el valor normal superior) ■ ■ Creatinina sérica > 1,1 mg/dl PAD, presión arterial diastólica; PAS, presión arterial sistólica. AMPLE Tabla 3‑3  Diagnóstico de preeclampsia con manifestaciones graves Hipertensión gestacional‑preeclampsia y cualquiera de las siguientes: ■ ■ PAS ≥ 160 mm Hg o PAD ≥ 110 mm Hg ● ● Dos valores de presión arterial con un intervalo de 4 h durante el reposo en cama

24   Sección I  ■  Valoración y afecciones prenatales

2 Síntomas que indican disfunción orgánica . Nuevas alteraciones visua- les como escotoma, diplopía, ceguera o cefalea intensa persistente. Otros síntomas, como dolor persistente intenso en el cuadrante superior derecho del abdomen o en el epigastrio que no responde a medicamentos y no es atribuible a otra causa médica, sugieren preeclampsia grave. 3 Edema pulmonar . 4 Insuficiencia renal definida por concentraciones de creatinina sérica supe- riores a 1,1 mg/dl. 5 Trombocitopenia , definida como un recuento de plaquetas inferior a 100.000. 6 Disfunción hepatocelular . Aumento de las transaminasas (que llegan a doblar el límite superior de las concentraciones normales). C El síndrome HELLP comprende hemólisis, aumento de las enzimas hepá- ticas y reducción del número de plaquetas. Es una forma de presentación alternativa de la preeclampsia y refleja la lesión sistémica de los órganos. Puede aparecer sin hipertensión o sin proteinuria. IV Complicaciones . Las complicaciones de la preeclampsia ocasionan una tasa de mortalidad materna de 3/100.000 nacidos vivos en Estados Unidos. La morbilidad materna puede incluir complicaciones del sistema nervioso central (p. ej., convulsiones, hemorragia cerebral y ceguera), coagulación intravascular diseminada, insuficiencia o rotura hepática, edema pulmonar y desprendimiento de placenta, que cause hemorragia materna y/o insuficiencia renal aguda. La mortalidad fetal aumenta notablemente la gravedad de la enfermedad. La mor- bilidad fetal comprende retraso del crecimiento, acidosis y complicaciones de la prematuridad. V Consideraciones para el tratamiento . A El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto . Sin embargo, la gravedad de la enfermedad, la dilatación y el borramiento del cuello uterino, la edad gestacional en el momento del diagnóstico y la madurez del feto influyen en el tratamiento obstétrico. Generalmente está indicado el parto si hay signos de pérdida del bienestar en un feto viable o si el estado de la madre se ve afectado, independientemente de la edad gestacional o de la madurez pulmonar fetal. B Se debe considerar el parto en todas las pacientes con 37 semanas de embarazo o más, con cualquier grado de hipertensión gestacional o pree- clampsia. C La gestación puede continuar en pacientes con un embarazo pretérmino y preeclampsia sin hipertensión gestacional grave , con vigilancia estrecha, como se detalla en la sección VI, hasta la semana 37 o hasta que se produzca una evolución desfavorable, como la progresión a preeclampsia grave, riesgo de pérdida del bienestar fetal o inestabilidad materna. D Si la paciente muestra preeclampsia grave, el tratamiento varía según la gravedad de la enfermedad y la edad gestacional . Si la edad gestacional es de más de 34 semanas, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda el parto. Antes de las 34 semanas, las tres opciones tera- péuticas incluyen: parto inmediato, administración de betametasona seguida de parto, y tratamiento conservador. El momento del parto se comenta con más detalle en la sección VII. E El tratamiento conservador implica la hospitalización y la monitoriza‑ ción frecuente de la madre y del feto . Solamente se seguirá en pacientes AMPLE

Capítulo 3  ■  Preeclampsia y enfermedades relacionadas   25

cuidadosamente seleccionadas después de un período inicial de observación para valorar la estabilidad de su estado. La vigilancia de estas pacientes incluye pruebas maternofetales diarias, valoración de signos vitales y moni- torización para detectar síntomas de preeclampsia. Las pacientes incluso pueden tomar antihipertensivos orales para reducir la presión sanguínea. Las mujeres con hipertensión que no se controla a pesar de recibir dosis máximas de antihipertensivos, trombocitopenia, disfunción hepatocelular, edema pulmonar, deterioro de la función renal, cefaleas o alteraciones visuales persistentes no son candidatas al tratamiento conservador. F El modo de parto no siempre tiene que ser por cesárea . Deben valo- rarse diversos factores, incluidos la posición fetal, el estado materno, la edad gestacional, el estado cervical y la situación fetal. En edades gestacionales tempranas no está contraindicada una prueba de inducción del trabajo de parto en pacientes con preeclampsia grave; sin embargo, la tasa de resultados positivos es baja. El equipo médico debe sopesar los riesgos de progresión de la enfermedad frente al tiempo necesario para provocar el parto. VI Tratamiento clínico de la preeclampsia sin manifestaciones graves . A Tratamiento preparto . El tratamiento conservador de la preeclampsia leve suele consistir en la valoración diaria mediante la monitorización de los síntomas maternos y el movimiento fetal por parte de la madre, la medición de la presión arterial cada 2 semanas y la valoración semanal del recuento plaquetario y las concentraciones de enzimas hepáticas. Se recomienda no indicar el reposo en cama ni una restricción de sal estricta a estas pacientes. 1 Valoración fetal. a En el momento del diagnóstico se debe realizar una ecografía inicial para descartar el crecimiento intrauterino retardado y/u oligohidramnios. También puede efectuarse una prueba no estresante o un perfil biofísico, si está indicado. b Se recomienda realizar una ecografía cada 3 semanas para valorar el crecimiento fetal, así como la prueba no estresante dos veces a la semana, con medición del índice de líquido amniótico. La frecuencia de estas pruebas puede modificarse según los hallazgos que se obtengan en las valoraciones. c Cualquier cambio en el estado de la madre obliga a valorar el estado del feto. d Las indicaciones fetales para el parto incluyen la pérdida del bienestar fetal. Si se observa crecimiento intrauterino retardado grave o se detecta oligohidramnios, se recomienda reevaluar al feto mediante determina- ciones Doppler de la arteria umbilical. 2 Valoración materna. a Se debe estudiar a las mujeres para detectar síntomas y signos de pre­ eclampsia grave. b Las pruebas iniciales de laboratorio comprenden el recuento de plaque- tas, los valores de transaminasas, hemoglobina/hematócrito, creatinina e índice de proteína urinaria/creatinina. c Si no se cumplen los criterios de preeclampsia grave , se repetirán las pruebas de laboratorio cada semana para confirmar que la enfermedad no empeora. d Las indicaciones maternas para el parto son: edad gestacional de 37 semanas o superior, trombocitopenia ( < 100.000 plaquetas/ µ l), dete- AMPLE

26   Sección I  ■  Valoración y afecciones prenatales

rioro progresivo de la función hepática o renal, desprendimiento de pla- centa, cefalea intensa persistente, alteraciones visuales o dolor epigástrico. e No se deben administrar fármacos antihipertensivos a la madre de forma sistemática, ya que no se ha demostrado que mejoren el resultado en la preeclampsia leve. f Cuando está indicado provocar el parto prematuro , se prefiere el parto vaginal. La cesárea se reserva para los casos de pérdida de bienestar fetal, cuando no es posible continuar la valoración fetal o cuando el estado de la madre se deteriora rápidamente y exige acelerar el parto (p. ej., en el síndrome HELLP con un recuento plaquetario en descenso, o despren- dimiento de placenta). B Tratamiento de la preeclampsia durante el parto . 1 El sulfato de magnesio no se recomienda de manera habitual a las mujeres con preeclampsia sin manifestaciones graves o hipertensión gestacional, a menos que haya síntomas de agravación de la enfermedad, como PAS superior a 160 mm Hg, PAD superior a 110 mm Hg o síntomas maternos. 2 El tratamiento antihipertensivo no se recomienda, a menos que la PAS sea superior a 160 mm Hg o la PAD superior a 110 mm Hg. 3 Se recomienda la monitorización electrónica continua fetal por la posi- bilidad de disfunción placentaria en la paciente con preeclampsia. Debe mantenerse durante la valoración inicial, la inducción de la dilatación y el período de expulsión. La monitorización continua tiene menor utilidad si se mantiene una actitud conservadora durante un período prolongado. Los patrones que sugieren afectación fetal son: taquicardia continua, variabilidad mínima o ausente, y desaceleraciones tardías recurrentes que no responden a las medidas de reanimación habituales. 4 Se puede administrar anestesia epidural con seguridad a la paciente si el recuento de plaquetas es superior a 70.000 y los datos no sugieren coagu- lación intravascular diseminada. Se debe plantear la colocación precoz de un catéter epidural cuando el recuento de plaquetas sea razonable y exista la probabilidad de que esté disminuyendo. Cualquier tipo de anestesia la administrará personal adecuadamente entrenado y experimentado en el cui- dado de mujeres con preeclampsia, debido a las alteraciones hemodinámicas que se asocian con este trastorno. Hay que asegurarse de que la precarga es adecuada para minimizar el riesgo de hipotensión. 5 En ocasiones excepcionales está indicada la monitorización central invasiva de la madre, incluso en casos de preeclampsia grave. C Tratamiento posparto . El estado de la madre puede empeorar inmedia- tamente después del parto. Sin embargo, los signos y los síntomas sue- len empezar a resolverse en las 24‑48 horas siguientes al parto y, en la mayoría de las mujeres, han desaparecido por completo en el plazo de 1‑2 semanas. VII Tratamiento de la preeclampsia grave (fig. 3‑1). A Momento del parto . 1 Si la edad gestacional es inferior a 23 semanas o superior a 34 semanas , está indicado el parto. 2 Antes de las 34 semanas puede intentarse el tratamiento conservador , a menos que haya evidencia de eclampsia, edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada, hipertensión grave incontrolable, feto no viable, resultados anormales de la prueba fetal, desprendimiento placentario o muerte fetal intraparto. En estas situaciones, el objetivo es estabilizar a la AMPLE

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