עדכן רפואת שיניים - גיליון 156 יולי-אוגוסט Israel Dental Update. No. 155. July-August 2018

חידושים בהשתלות דנטליות

מוקוזיטיס של סב-השתל ופריאימפלנטיטיסם! DMD, MBA ד"ר ולדי דבוייריס, עבור העמותה הישראלית להשתלות דנטליות (ע.ר.)

כאשר החלקיקים העדיפים הם חלקיקי הידרוקסיאפטיט/טריקלציום-פוספאט. ישנם בחיבור מחדש של העצם לשתל לאחר 39-46% דיווחים על כך שישנו שיפור של בין . 5 שימוש בפרופי-ג'ט, עם הפחתה משמעותית בדימום את הטיפול התרופתי בפרי-אימפלנטיטיס ניתן לחלק לשטיפות אנטיספטיות ומתן אנטיביוטיקה מקומית או סיסטמית. בסקירות ספרות שונות שבוצעו לאחרונה נראה כי שילוב של טיפול תרופתי סיסטמי בשילובי אנטיביוטיקה, כאשר השילוב הנפוץ ביותר מטרונידזול (פלג'יל), עשוי לעצור את גדילת החיידקים + ) הוא אמוקסיצילין (מוקסיפן . F. nucleatum 6 ו- P. gingivalis , הנחשבים לגורמים אטיולוגיים לפרי-אימפלנטיטיס . 7 עם זאת, הטיפול התרופתי יהיה יעיל בשילוב עם טיפול מכני או כירורגי בשנים האחרונות גובר גם השימוש בלייזר ובשיטות טיפול פוטודינאמיות, בשל היכולות Er:YAG הבקטריצידיות שלהם. עם זאת, ממחקרים שונים נראה כי השימוש בלייזר מוביל לתוצאות דומות לניקוי אולטרסוני או בפרופי-ג'ט, ואין יתרון קליני משמעותי בכל הנוגע לטיפול פוטודינאמי, קרי, שימוש בלייזר דיודה בשילוב עם 8,9 לשימוש בו. חומרים משופעלי אור (דוגמת טולואידין בלו) ליצירת חלקיקי חמצן תגובתיים – אמנם המחקרים אודותיו מעטים, אך נראה כי טיפול פוטודינאמי אינו מעניק יתרון משמעותי . 10,11 מעבר לניקוי המכני ולטיפול התרופתי לדאבוננו, לא נמצא עד כה שום מחקר עוקבה פרוספקטיבי אשר יכול לשמש ראיה מהימנה ליעילות טיפול זה או אחר בפרי-אימפלנטיטיס. מרבית המחקרים בתחום מציגים אוכלוסיות מחקר קטנות מדי או תקופות מעקב קצרות מדי. אמנם ניתן להפחית את רמת הזיהום החיידקי בטווח הקצר, אך אין עדויות מספיקות על יעילות טיפולים אלה בטווח הארוך. הטיפול האידיאלי בפרי-אימפלנטיטיס הוא תלוי מטופל, ושילוב הכלים בהם נעשה שימוש צריך להיות מותאם אינדיבידואלית לכל מקרה. בכל זאת, נסכם בצער כי הדרך הטובה ביותר עד כה לטפל בפרי-אימפלנטיטיס היא לא להגיע אליו, כלומר – לשים דגש על מניעה, תוך מתן תשומת לב לגורמי הסיכון האישיים של המטופל ולמעקב תכוף לאחר סיום הטיפול השיקומי. 1. Lindhe J, Meyle J, Group DoEWoP. Peri-implant diseases: consensus report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2008;35 Suppl. 8:282–285. 2. Roos-Jansaker AM, Lindahl C, Renvert H, Renvert S, Nine- to fourteen- year follow-up of implant treatment. Part II: Presence of peri-implant lesions. J Clin Periodontol 2006, 33, 290-295 3. Galindo-Moreno P. et al, Prosthetic Abutment Height is a Key Factor in Peri-implant Marginal Bone Loss, J Dent Res, Online Pub, 2014, Mar 12 4. Schwarz F, Derks J, Monje A, Wang H-L. Peri-implantitis. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S246–S266. 5. Tastepe CS, van Waas R, Liu Y, Wismeijer D. Air powder abrasive treatment as an implant surface cleaning method: a literature review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012;27:1461–1473. 6. Astasov-Frauenhoffer M, Braissant O, Hauser-Gerspach I, Weiger R, Walter C, Zitzmann NU, Waltimo T. Microcalorimetric determination of the effects of amoxicillin, metronidazole and their combination on an in vitro biofilm. J Periodontol. 2014;85:349–357.

פגיעות ברקמת סב-השתל מהוות כבר זמן רב מוקד לעניין מחקרי ברפואת שיניים. מלבד פגיעות ברקמה הרכה הנובעות מבחירה לא נכונה של תכנית הטיפול, העברת כוחות לא נכונה וכשל השתל עצמו, חלק גדול מן המצבים הקליניים המתפתחים סביב שתלים דנטליים נובע מזיהום חיידקי. תחזוקה לא טובה של השתל והשיקום, לעתים בשל קושי אובייקטיבי של המטופל, מהווה כר פורה להתפתחותם של נגעים דלקתיים, אותם ניתן . 1 Peri-implantitis- ו Peri-implant mucositis- למיין ל מוקוזיטיס סב-השתל מוגדר בספרות כתהליך דלקתי ללא עדות לאובדן גרמי. ע"פ דיווחים 48%- שנים אחר שתלים נמצא כי מצב זה היה נפוץ בכ 9-14 שונים בספרות, במעקב של . 2 מן השתלים במעקב. עם זאת, מדובר בדלקת רוורסיבילית בניגוד לכך, פרי-אימפלנטיטיס הינו תהליך דלקתי המערב את העצם המאחזת וגורם בסופו של דבר לאובדן משמעותי שלה. אבחנת פרי-אימפלנטיטיס אפשרית לאחר אובדן רנטגני מ"מ ויותר מגובה העצם הצפוי בסיום ההליך השיקומי. 2 של היווצרות הביופילם החיידקי סביב שתלים הינה גורם אטיולוגי מרכזי בשתי מחלות אלה. בין גורמי הסיכון הנוספים למוקוזיטיס ולפריאימפלנטיטיס ניתן למנות רקע של מחלה פריודונטלית קודמת, קשיים בתחזוקה ובבקרת פלאק, עישון וסוכרת. גם שאריות צמנט הנותרות בחניכיים לאחר הדבקת השיקום עשויות לגרום לדלקת, וכך גם העברה . עם 3 לא תקינה של כוחות הסגר דרך המערכת השיקומית והשתלים אל העצם המאחזת זאת, סקירות ספרות אחרונות עשויות להצביע על כך שנוכחות עומס סגרי אינה גורמת . 4 כשלעצמה לפרי-אימפלנטיטיס בהיעדר המרכיב החיידקי האם ניתן לטפל בפרי-אימפלנטיטיס בהצלחה, לעצור את התקדמותו ואף להציל את השתל? הדעות על כך בספרות חלוקות, כמו גם על יעילותם של הטיפולים השונים המצויים בשימוש כיום – ביניהם טיפול תרופתי, טיפול מכני, טיפול כירורגי רזקטיבי ורגנרטיבי, ושיטות חדשניות כמו טיפול בלייזר וטיפול פוטודינמי. מבין השיטות המכניות, השימוש בסקיילר אולטרסוני מצליח להפחית בצורה משמעותית את אחוז הביופילם הנותר לאחר ההסרה. בנוסף, גם שימוש בפרופי-ג'ט עשוי לסייע, 7. Leonhardt A, Dahlén G, Renvert S. Five-year clinical, microbiological, and radiological outcome following treatment of peri-implantitis in man. J Periodontol. 2003;74:1415–1422. 8. Yamamoto A, Tanabe T. Treatment of peri-implantitis around TiUnite-surface implants using Er:YAG laser microexplosions. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013;33:21–30. 9. Mailoa J, Lin GH, Chan HL, Maceachern M, Wang HL. Clinical outcomes of using lasers for peri-implantitis surface detoxification: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol. 2014. 10. Bassetti M, Schär D, Wicki B, Eick S, Ramseier CA, Arweiler NB, Sculean A, Salvi GE. Anti-infective therapy of peri-implantitis with adjunctive local drug delivery or photodynamic therapy: 12-month outcomes of a randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2013;25:279–287. 11. Deppe H, Mücke T, Wagenpfeil S, Kesting M, Sculean A. Nonsurgical antimicrobial photodynamic therapy in moderate vs severe peri-implant defects: A clinical pilot study. Quintessence Int (Berlin, Germany: 1985) 2013;44:609–618.

70