Medicina interna ambulatoria de bolsillo

Evaluación de otro consumo de sustancias y enfermedad psicológica comórbida • Físico: hepatomegalia, neuropatía, asterixis, estigmas de enfermedad hepática crónica (angiomas aracniforme, Caput medusae , esplenomegalia, eritema palmar, ascitis, ictericia) Sx de abstinencia: diaforesis, taquicardia, temblores, náuseas, alucinaciones, convulsiones, psicosis, ansiedad; sx presentes < 6 h después del cese de alcohol; el delirium tremens se desarrolla 48-96 h después del cese; abstinencia poco probable > 5 d después del cese • Laboratorios: AST:ALT > 2 típicamente, HC c/macrocitosis; nivel de alcohol, detección tox Administración ( Ann Int Med 20 1 6; 1 64; NEJM 2005;352:596) Intervenciones psicosociales Intervenciones breves: el asesoramiento ( ~ 1 0- 1 5 min) con entrevista motivacional ( véase “Asesoramiento al paciente”) ↓ consumo de riesgo; considere involucrar a miembros de la fami- lia; programar el s/g; si el paciente no está dispuesto a dejar de beber, considere la posibilidad de reducir el daño (p. ej., reducir el consumo o no beber y conducir) Mostrar interés, ofrecer retroalimentación: “está bebiendo más de lo que es médicamente seguro y la mayoría de los adultos toman menos que usted; le aconsejo que deje de fumar o beber dentro de los límites saludables; el alcohol probablemente cause su ERGE/HTA/fatiga Evaluación: “¿qué piensa de su forma de beber?, ¿cómo se siente por bajar su consumo?” Empatía: “dejar de consumir alcohol es difícil para muchas personas”

A lcohol 12 -5 Topiramato: gradualmente aumentó durante varias semanas desde 25 mg 2 × día hasta la dosis máxima de 1 50 mg 2 × día; debe disminuirse para evitar el rebote durante la interrupción Tratamiento de apoyo: tiamina 1 00 mg v.o. × día, ácido fólico 1 mg v.o. × día, multivitamínicos • Desintoxicación ambulatoria: requiere supervisión cercana por parte del proveedor, puede ser seguro y efectivo incluso en grandes bebedores ( AFP 20 1 3;88:589; Alcohol 2000;35:66) • Desintoxicación para pacientes hospitalizados: h/d convulsión, desintoxicantes, enfermedad psíquica, LBA > 1 50 mg/dL, enfermedad aguda, sx Ψ inestable, comorbilidades medicas, > 60 años de edad, consumo de otras ilicitudes, ningún adulto sobrio/responsable que cuide al pc, falta de un ambiente hogareño seguro • Reducción del daño: asesoramiento sobre conducción, armas de fuego, mezcla de medicamentos c/alcohol • Tratar enfermedades psiquiátricas comórbidas: muchos sx afectivos se mitigan c/absti- nencia; sin embargo, se pueden usar ISRSN para tratar la depresión asociada ( JAMA 2004;29 1 : 1 887) • Remisión: considerar consultar a un especialista en adicciones/psiquiatra, sobre todo c/hx compleja AMPLE Opciones: “hay varios tx disponibles, incluidos medicamentos y asesoramiento” Prevención: “¿qué situaciones le incitan a beber? ¿cómo puede evitarlas?” Seguimiento: “programemos una visita para seguir su progreso” Asesoramiento: (findtreatment.samhsa.gov) Tx cognitivo-conductual: técnicas para evitar situaciones que lleven a un ↑ consumo Tx de mejora motivacional: resuelva la ambivalencia, obtenga objetivos del pc Apoyo mutuo/ayuda mutua: no es un tratamiento formal, pero puede ser muy efectivo. Correlación entre la participación y la abstinencia; sin mostrar exigencia.Alcohólicos Anónimos ( 1 2 pasos). Recuperación SMART (alternativa no religiosa a AA) Tratamiento farmacológico ( AFP 20 1 6;93:457;20 1 6;94: 1 55; JAMA 20 1 4;3 11 : 1 889; NEJM 2005;352:596) Principios generales: seguro, fácil de prescribir e infrautilizado; naltrexona y acamprosato de igual eficacia con diferentes perfiles de efectos secundarios; curso típico 3- 1 2 meses; las combinacio- nes de medicamentos no ↑ eficacia ( JAMA 2006;295:2003) ; medicación + asesoramiento breve por parte de PAP es tan efectivo como el tx con especialista conductual ( JAMA 2006;295:2003) ; el están- dar de cuidado incluye asesoramiento continuo Acamprosato: ↑ ~ 50% en abstinencia frente a placebo ( Addiction 2004;99:8 11 ) ; recomendado para el mantenimiento de la abstinencia, idealmente se recomienda desintoxicación antes del tx; reducir la dosis a la mitad en insuficiencia renal (CrCl 30-50 mL/min) Naltrexona: puede ↓ antojo de alcohol, ↓ frecuencia e intensidad de consumo de alcohol; útil para el consumo controlado; ? efecto sobre la abstinencia, v.o. diaria o naltrexona mensual IM IM (380 mg) ↓ tasa de consumo intenso en pcs c/ATC en un 25% en comparación con placebo (JAMA 2005;293: 1 6 1 7 ) ; contraindicado en pacientes que usan o pueden tomar opiáceos. Use c/precaución si PFH > 5 × normal; los pacientes deben estar libres de ópiáceos por > 7 d y poner una alerta en su billetera para el personal médico; los e/c GI aparecen pronto riesgo limitado de hepatotoxicidad a dosis estándar ( NEJM 2008;359:7 1 5) Disulfiram: (los ECA no respaldan la eficacia a menos que se observe dosificación, fármaco de 3.ª línea según AHRQ); el inhibidor de aldehído deshidrogenasa conduce a ↑ acetaldehído → vómitos con consumo de alcohol; eficaz/más adecuado para la administración supervisada; e/s incluyen riesgo de hepatitis fulminante, neuropatía, psicosis; contraindicado en ArtC, consumo de metronidazol o alergia al caucho