Medicina interna ambulatoria de bolsillo

• Información para el paciente: repensando el consumo de alcohol: rethinkdrinking.niaaa. nih.gov;Tratamiento del ATC del NIAAA: pubs.niaaa.nih.gov/publications/Treatment/ treatment.htm TRASTORNO POR CONSUMO DE OPIÁCEOS Generalidades (samhsa.gov/atod/opioids; NEJM 20 1 5;372:24 1 ;20 1 6;374: 1 54; 1 253) • Epidemiología: aproximadamente 4000000 de personas en Estados Unidos consumen opiá- ceos recetados (Rx) para consumo no médico cada mes; > 80% nuevos usuarios de heroína comienzan con opiáceos Rx ( Drug Alcohol Deped 20 1 3; 1 32:95) ; las muertes por sobredosis son la causa # 1 en Estados Unidos (3 × ↑ desde 1 999) ( MMWR Morb MortalWeekl Rep 20 1 6;65: 1 445) • Trastorno por consumo de opiáceos (DSM-5): enfermedad cerebral primaria, crónica y tratable que surge de un riesgo genético + exposiciones ambientales; definido por el DSM-5 como patrón de consumo de opiáceos que conduce a deterioro/malestar manifes- tado por ≥ 2 en un periodo de 1 2 meses: ( 1 ) incapacidad para desempeñar sus funciones, (2) consumo en situaciones de riesgo, (3) deseo persistente/esfuerzos infructuosos por reducir el consumo, (4) consumo a pesar de impacto  conocido sobre problemas med/ psíquicos, (5) evidencia de tolerancia, (6) antojos, (7) ↑ dosis o ↑ periodo que el previsto, (8) ↑ tiempo de búsqueda, consumo, recuperación (9) evidencia de abandono, ( 1 0) aban- dono de otras actividades placenteras, ( 11 ) consumo a pesar de los efectos adversos sobre el desempeño social/interpersonal Modelo de enfermedad crónica: tasas de adherencia y recaída del tx similares a otras enfermedades crónicas ( JAMA 2000;284: 1 689) ; el estigma es una barrera significativa para el tx. El lenguaje es importante: en ECA,“abuso” frente a “TCS” se asocia con juicios de culpabilidad y de que los pcs merecen castigo ( Int J Drug Policy 20 1 0;2 1 :202) • Consecuencias: médicas: depresión respiratoria, rabdomiólisis, síndrome compartimental, ↑ riesgo deVIH, hepatitis, osteomielitis, endocarditis, artritis septicémica, infecciones de piel/tejidos blandos; sociales: encarcelamiento, inseguridad económica, falta de vivienda, comportamiento sexual de alto riesgo, trauma, inestabilidad familiar; pérdida de la custodia de los hijos (J Food Drug Anal 20 1 3;2 1 :S73 ) Evaluación ( J Addict Med 20 1 5;9:358; NEJM 20 1 6;375:357) • Detección: no hay detección recomendada por USPSTF. Detección rápida:“¿cuántas veces en el último año ha consumido una droga ilegal o un medicamento recetado por razones no médicas?” ≥ 11 00% sens, 73.5% espec. ( Arch Intern Med 20 1 0; 1 70: 11 55) • Historia: TCS concurrentes, especialmente otros depresores del SNC como alcohol, benzos, sedantes; cantidad utilizada diariamente/semanalmente, vía de consumo, último consumo, hx complicaciones médicas, hx SD, hx tx (medicamentos específicos, dosis, entorno de la atención), periodos previos de sobriedad, consecuencias del consumo, percepción del paciente de + / − aspectos de consumo • Examen : S/Sx de intoxicación (dificultad para hablar, sedación, miosis, sitios de inyec- ción, trauma reciente) síndrome de abstinencia (rinorrea, lagrimeo, bostezos, espasmos musculares, hiperactividad SI, piloerección, midriasis), ed drogas intravenosas (marcas en la vena periférica y sitios subcutáneos inc. b/t dedos, piernas, cuello, debajo de las uñas, axilas, mama, pene) • Laboratorios: HC, PMB, PFH,VIH, sífilis, serologías HepA/B/C, prueba cutánea de TB, embarazo si corresponde, examen toxicológico en orina (ausencia de metabolitos opiá- ceos, NO contraindicación para el tx) • Medicamentos: revisar el programa de monitorización de prescripciones Administración (  J Addict Med 20 1 5;9:358; JAMA 20 1 6;3 1 6:338;20 1 7;3 1 7:967; NEJM 2005;352:596;20 1 6;375:357;pcssmat.org) • Consejo: (findtreatment.samhsa.gov) Tx cognitivo-conductual: habilidades para evitar situaciones que causan consumo Mejora motivacional: resolver la ambivalencia, obtener objetivos del pc Apoyo mutuo/ayuda mutua: no es un tratamiento formal, pero puede ser muy efecti- vo; correlación entre participación y abstinencia; alcohólicos anónimos ( 1 2 pasos). Recuperación INTELIGENTE (alternativa no religiosa a AA) • Gestión de la abstinencia: la “desintoxicación” sola no es tratamiento (riesgo de recaída > 80% con alta mortalidad debido a la pérdida de tolerancia) ( Arch Gen Psych 20 11 ;68: 1 238; BMJ 2003;326:959) ; si el pc insiste únicamente en la desintoxicación, ( 1 ) consejo: riesgo de muer- te, (2) Rx de naloxona, y (3) plan firme a s/g; metadona, buprenorfina superior al trata- miento sintomático con agonistas α 2-adrenérgicos ( Cochrane Database Syst Rev 20 1 6;3:CD002024) • Agonistas opioideos: buprenorfina y metadona ↓ mortalidad ~ 50%, ↑ retención del trata- miento, ↓ VIH,VHC y criminalidad ( Am J Public Health 20 1 3; 1 03:9 1 7) ; la buprenorfina y la metadona tienen una eficacia similar cuando se dosifican adecuadamente; la metadona puede ↑ al pc la retención ( Cochrane Database Syst Rev 20 1 4;6:CD002207;20 1 6;9:CD0 1111 7) ; objetivos de tratamien- to: ↓ sx abstinencia, ↓ antojos, efectos opioideos ilícitos y ↑ CDV; tx de mantenimiento, no disminuirlo es el objetivo; mayor duración del tx asociado con mejores resultados AMPLE

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