Ivan Wolffers, Anke van der Kwaak en Nel van Beelen (red.) - Culturele diversiteit in de gezondheidszorg

IvanWolffers Anke van der Kwaak Nel van Beelen (red.)

Culturele

diversiteit in

de gezondheidszorg Kennis, attitude en vaardigheden

Culturelediversiteit inde gezondheidszorg Kennis, attitudeenvaardigheden

Onder redactie van: IvanWolffers AnkevanderKwaak Nel vanBeelen

Metmedewerking van: TinekeAbma ■ BernavanBaarsen ■ Daniël BartenTolhuijsen SusanneBeentjes ■ JanBooij ■ SannevanGaalen ■ Joopde Jong LeylaKöseoğlu ■ MariekeKurver ■ BernardLuiting MariavandenMuijsenbergh ■ GerdaNienhuis ■ HettyvandenOever MaryamOulali ■ ElsRuys ■ TomSchulpen ■ KarienStronks ■ Joeri Tjitra DouwedeVries ■ JokevanWieringen ■ RenaZendedel

c u i t g e v e r ij

c ou t i n ho

bussum2013

©2013Uitgeverij Coutinhobv Alle rechtenvoorbehouden.

Behoudens de inof krachtens deAuteurswet van1912 gesteldeuitzonderingenmagniets uit deze uitgaveworden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbe stand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enigewijze, hetzij elektronisch, mecha nisch, door fotokopieën, opnamen, ofopenigeanderemanier, zondervoorafgaande schrif telijke toestemmingvandeuitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toege staanopgrondvanartikel 16hAuteurswet1912dientmendedaarvoorwettelijkverschul digde vergoedingen te voldoen aan Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KBHoofd dorp, www.reprorecht.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readersenanderecompilatiewerken (artikel 16Auteurswet1912)kanmen zichwenden tot Stichting PRO (Stichting Publicatie- en ReproductierechtenOrganisatie, Postbus 3060, 2130KBHoofddorp, www.stichting-pro.nl).

Uitgeverij Coutinho Postbus 333 1400AHBussum info@coutinho.nl www.coutinho.nl

Omslag: Jeanne | ontwerp& illustratie,Westervoort

Noot vandeuitgever Wij hebben allemoeite gedaanom rechthebbenden van copyright te achterhalen. Perso nen of instanties die aanspraak maken op bepaalde rechten, wordt vriendelijk verzocht contact op tenemenmetdeuitgever.

ISBN 9789046903285 NUR 882/763

Voorwoord

‘Blijftu slapen?’ vraagtdedamevande ziekenhuisbaliebijwie ikmemaan dagochtend om zeven uur meld. Ik krijg een eenpersoonskamer met uit zicht op de stad Antwerpen. Een verpleegkundige geeft me een grijze schort,die ikonmiddellijkovermijnnaakte lijfaanmoet trekken. ‘Wanneer word ikgeholpen?’ informeer ik. ‘Indevoormiddag,’ antwoordtze. ‘Bedoelt mendaar inBelgiëmee vroeg indemiddagof voor demiddag?’ informeer ik voor de zekerheid. ‘Voor demiddag,’ antwoordt ze. Als deMarokkaanse verpleegkundigemevraagtof ikgroot toilethebgedaan,weet ikaanvanke lijknietwat zebedoelt. Zewijstmeeropdat ikdepenis goed schoonmoet maken enookhet slangetjedat eruit komt, anders kan ik een infectie krij gen. Ikkijkwatonhandig. ‘Umoetdevoorhuidgoed terugtrekken,’ zegt ze, omdat zevermoedtdat ze temakenheeftmet eenbuitenlanderdie jealles drie keer moet zeggen. De andere dag is er een verpleegkundige in oplei ding. Ze komt informeren: ‘Bent unog naar de grote koer gegaan?’ ‘Koer?’ vraag ikonzeker.Gelukkig isMarion slimmerdan ikenhelptme: ‘Zewilwe tenof jenoghebtkunnenpoepen.’Deverpleegkundigeverschietvankleur. Hier inVlaanderen zegtmen immers poepen, waar wij het woord neuken gebruiken. ’s Landswijs ’s lands eer. (Wolffers, 2008) Begin jarennegentigbegonnenwijopdeVrijeUniversiteitonderwijs teont- wikkelen om artsen te leren op professionelewijze om te gaanmet cultu- rele verschillen. Nameer dan tien jaar ervaring resulteerde dat in 2004 in hetboek Gezondheidszorgencultuur , eenuitgavevanVUUitgeverij.Hetwas opdatmoment het eerste studieboekvoormedisch studenten indeNeder- landse taal opdit gebied. Het boekdat nuvooru ligt is eengeheel herziene tweedeeditie.Na tien jaargebruikt tezijn inhetonderwijs,washet tijdvoor eenactualisering.Ditbetekentdat ernieuwere literatuur is toegevoegd, dat er ingegaanwordtopactuelevraagstukken, endaterhoofdstukkenzijn toe- gevoegd. Demanierwaarop inons landovermigratieendeplaatsen rol vanmigran- ten inonzesamenlevinggedachtwordt, issindsdeeerstedrukvanditboek veranderd. Dieveranderingenwordengereflecteerd inhet politiekebeleid. Lagdenadrukvanhetmaatschappelijkedebat in2004nog sterkophetbe- vorderen van een samenlevingwaarinmensenmet allerlei achtergronden zichmaximaal kondenontplooien inhun eigenheid, in2011besloot demi-

nistervanBinnenlandseZaken, PietHeinDonner, omzichnietmeer te rich- tenophet succes vandemulticulturele samenleving,maar opNederlandse ‘kernwaarden’. Sprakmen in2004 inbeleidsnota’snogoverde ‘intercultura- lisatievande zorg’ (het naar elkaar toegroeienvan zorgengebruikersmet eenandereachtergrond), tegenwoordig ishetbegripcultuursteedsminder belangrijk inhetdenkenoverdenoodzakelijkezorgvoormigranten. Ook verdwenen ermaatregelen uit het verledendie bedoeldwaren om de communicatie tussen gezondheidsprofessionals enmigranten te verbe- teren.Onderanderedegratis tolkentelefoonmoesthetveldruimen:methet ideedatelkemigrantdeNederlandse taal goedzoumoetenspreken, leekde noodzaakvoorde tolkentelefoonverdwenen.Menkanzich terechtdevraag stellen inhoeverredepolitiek inzicht heeft inde complexiteit vande inter- culturele communicatie tussen gezondheidsprofessionals en zorgvragers, enof hetpolitieke ideaalwel aansluitbij dedagelijksewerkelijkheid. Wij zijn vanmening dat behoorlijke professionele ontwikkeling op dit ge- bied nog steeds noodzakelijk is. Een goede zorgprofessional kan misver- standen voorkomen, iemands zorgvraag goed begrijpen, en inzien hoe de communicatie wordt beïnvloed door vooroordelen van zowel hemzelf als van de patiënt. We spreken in dat kader van ‘culturele vaardigheden’. Die zijn nooit officieel geformuleerd, maar worden wel impliciet van gezond- heidswerkers verwacht. Het is vrijwel onmogelijkomprofessioneel tehan- delenals jedevraagvandepatiëntnietbegrijpt.Zeker ineenzorgstelseldat steedsmeergebaseerd isopdevraagvandegebruiker isdatergbelangrijk. Culturele vaardigheden zijnweliswaar impliciet terug te vinden in de rui- mere professionele eisen voor kennis, attitude en vaardigheden, maar het isvangrootbelangerookexplicieteaandacht aan tegeven, omdat langniet altijdduidelijk isdatwevoorandereculturenmoetenopenstaanalswepro- fessionelekwaliteitwillengaranderen. Inditboekstellenwedaaromaande ordewatdieculturelevaardighedenvoorgezondheidswerkersprecieszijn. IvanWolffers AnkevanderKwaak Nel vanBeelen januari 2013

Inhoudsopgave

17

Inleiding

IvanWolffers, AnkevanderKwaakenNel vanBeelen

Deel1 Cultuur, context engezondheid

29 30 31 31 32 33 33 33 34 35 36 37 38 39 42 45 46

1

Allochtoon, autochtoon;waarpratenweover? IvanWolffers, Nel vanBeelen&AnkevanderKwaak 1.1.1 Westerseenniet-westerseallochtonen 1.1.2 Dederdegeneratie 1.1.3 Geboortelandversusnationaliteit 1.1.4 (Im)migrant 1.1.5 Nieuwkomersenoudkomers 1.1.6 Medelander/buitenlander/vreemdeling 1.1.7 Etniciteit/etnischegroep/diversiteit 1.1.8 Moslims Discussieoverhetnut vanhetbegripallochtoon Registratie indegezondheidszorg 1.3.1 Depraktijk inacademischeziekenhuizen 1.3.2 Discussie: voor- ennadelen Generalisatie Migratieenmigranten inNederland Allochtoonenautochtoon

1.1

1.2 1.3

1.4

2

Nel vanBeelen Migratiealswereldwijd fenomeen Migranten inNederland 47 2.2.1 Arbeidsmigranten inNederlandenopvolgendegeneraties 49 2.2.2 Gezinsvormersen -herenigers 50 2.2.3 Vluchtelingenenasielzoekers inNederland 50 2.2.4 Migrantenuitdevroegerekoloniënenhistorische minderheden 52

2.1 2.2

Sociaaleconomischepositieen integratie 2.3.1 Vluchtelingen 2.3.2 Ouderemigranten 2.3.3 Allochtonevrouwen Sociaaleconomische statusengezondheid Adaptatieproblemen

53 54 54 56 56 57 59 59 60 60 61 62 62 63 63 64 65 66 68 70 71 75 75 76 78 79 80 83 83 84 85 85 86

2.3

2.4 2.5

3

Vannadrukopverschillennaarbegripvoor etnische diversiteit IvanWolffers Wat is cultuur? 3.1.1 Iedereenheeft eencultuur 3.1.2 Cultuur is flexibel 3.1.3 Verklaringsmodellen 3.1.4 Migratieals cultuur 3.1.5 Belangenen stereotypen 3.1.6 Stereotypeenwerkelijkheid 3.1.7 Culturisme Ontmoetingvanculturen Verschillendemedischeculturen 3.3.1 Voorbeeldenvanverschillen 3.3.2 Meer inzichtenuitdemedischeantropologie 3.3.3 Eenpluriformemedischecultuur 3.3.4 Globaliseringvandezorg Migratie, gezondheidenkwetsbaarheid Hiv-preventieenhetbiomedischparadigma Hetbegripvulnerability (kwetsbaarheid) 4.3.1 Absolutekwetsbaarheidvanmigranten 4.3.2 Epidemiologischekwetsbaarheid 4.3.3 Medischekwetsbaarheid 4.3.4 Kwetsbaarheidophet gebiedvanmensenrechten 4.3.5 Socialekwetsbaarheid 4.3.6 Economischekwetsbaarheid 4.3.7 Politiekekwetsbaarheid IvanWolffers Migratieenaids

3.1

3.2 3.3

4

4.1 4.2 4.3

Conclusie

4.4

87 88 89

5

Interculturelecommunicatie inde zorg

AnkevanderKwaak& IvanWolffers Wat is communicatie? Non-verbalecommunicatie Culturelediversiteit enbetekenisgeving 90 5.3.1 Uitdagingenbinnende interculturelecommunicatie 90 5.3.2 Andere factoren 95 5.4 Modellenvoor interculturelecommunicatie 98 5.4.1 Communicatiecodesmodel 99 5.4.2 Driestappenmodel 100 5.4.3 TOPOI-model 100 5.4.4 Interculturelecommunicatiemodel 101 5.4.5 MER-model 102 5.4.6 Demethode-Diavers 103 5.4.7 Interculturelecompetenties 104 5.5 Conclusie 105 6 Insluitingenuitsluitingvanmigranten inde gezondheidszorg 107 MariavandenMuijsenbergh, IvanWolffers, HettyvandenOever& Joeri Tjitra 6.1 Insluiting, uitsluitingenanderebegrippen 108 6.1.1 Insluitingalleendoor integratie 109 6.1.2 Stigmatisering 109 6.1.3 Stereotypering 110 6.1.4 Etnocentrisme 110 6.2 Uitvergrotingvancultureleverschillen 111 6.3 Mechanismenvanuitsluiting indegezondheidszorg 112 6.3.1 Stereotyperingdoor zorgprofessionals 112 6.3.2 Verschillendeniveaus 113 6.3.3 Gevolgenvanuitsluitingendiscriminatievoordegezondheid 114 6.4 Onderzoeksprogramma insluitingenuitsluiting inde gezondheidszorg 117 5.1 5.2 5.3

119

7

Religie indepraktijkvandegezondheidszorg

BernavanBaarsen Terminaleziekte, zingevingen religie 119 7.1.1 Medischebesluitvorming rondhet verkortenof verlengen vanhet leven 120 7.1.2 Medischewilsverklaringen: van tevorenvastleggenof overlatenaan familieenarts? 121 7.1.3 Informedconsent: vertellenof verhullen? 122 7.2 Het stervensprocesendeomgangmetdedood 123 7.2.1 Zingeving inde stervenszorg 124 7.2.2 Rituelenengebruiken 125 7.3 Dearts-patiëntrelatie 126 7.3.1 Aandacht en respect 126 7.3.2 Communicatieproblemen 127 7.3.3 Omgaanmet familie 128 7.3.4 Het ‘geheim’ vangoedecommunicatie 129 7.3.5 Misverstandenenvooronderstellingen 129 7.3.6 Competentie indearts-patiëntrelatie 130 7.4 Opvattingenover religie indezorg 132 7.4.1 Wensenvandepatiënt 132 7.4.2 Observatiesen interpretatiesvandearts 133 7.4.3 Zelfreflectieenhet verhaal vandepatiënt 134 7.5 Uitdagingenvoordearts 135 8 Etnischeverschillen ingezondheid 137 KarienStronks 8.1 Gezondheidsverschillen tussenetnischegroepen 138 8.2 Determinantenvangezondheid 138 8.3 Veranderingen inhet risicoprofiel 141 8.3.1 Genetischekenmerken 142 8.3.2 Migratiegeschiedenis 143 8.3.3 Culturelekenmerken 143 8.3.4 Etnische identiteit 145 8.3.5 Positie inhet gastland 146 8.4 Conclusie 147 9 Gezondheidsbevorderingendiversiteit 149 IvanWolffers 9.1 Hetdoel vandepubliekezorg 149 9.2 Maatschappelijkdraagvlakenparticipatie 150 7.1

9.3 153 9.3.2 Psychologische theorieovergedragsverandering: copingtheorie 155 9.3.3 Economische theorieënovergedragsverandering 156 9.3.4 Socialeenculturele theorieënovergedragsverandering 158 9.4 Toepassingvan theorie indepraktijk 159 9.4.1 PRECEDE-PROCEED-model 159 9.4.2 Stagesof change-model 160 9.4.3 Participatief actieonderzoek 161 9.5 Naarmeerparticipatieenempowerment 162 Deel2 Doelgroepen Theorieënvoorgedragsverandering 9.3.1 Cognitieve theorieënovergedragsverandering 152

165 166 167 169 169 170 170 170 171 171 172 172 173 173 173 174 175 175 176 176 177 178

10

Gezondheidvanmigrantenjeugd JokevanWieringen&TomSchulpen 10.1.1 Perinataleenzuigelingensterfte 10.1.2 Consanguïniteit Verschillen ingezondheidenziekte 10.2.1 Eigenoordeel overgezondheid 10.2.2 Geboortegewicht 10.2.3 Hemoglobinopathieën 10.2.4 Lactasedeficiëntie 10.2.5 Infectieziekten 10.2.6 Astma 10.2.7 Diabetes Gezondgedrag 10.3.1 Gebitsstatus 10.3.2 Voedingstoestand 10.3.3 Overgewicht 10.3.4 Vitaminen- enmineralenintake 10.3.5 Lichaamsbeweging 10.3.6 Middelengebruik 10.3.7 Seksueleactiviteit Psychosocialegezondheid 10.4.1 Psychiatrie Verschillen in sterfte

10.1

10.2

10.3

10.4

Gebruikenkwaliteit vandegezondheidszorg 10.5.1 Consultatiebureau 10.5.2 Centravoor JeugdenGezin 10.5.3 SpoedeisendeHulp 10.5.4 Psychosocialezorg 10.5.5 Verstandelijkgehandicaptekinderen 10.5.6 Kwaliteit vandezorg Conclusie AnkevanderKwaak&Daniël BartenTolhuijsen HetActieprogrammavanCaïro Zorgvoormigrantenvrouwen 11.2.1 Moeder- enkindzorg 11.2.2 Medischepluraliteit 11.2.3 Anticonceptie Problemenbij reproductieveen seksuelegezondheid 11.3.1 Seksueleen relationelevoorlichting 11.3.2 Tienerzwangerschappen 11.3.3 Zwangerschapsonderbreking 11.3.4 Soa, hivenaids Hymenreconstructie Vrouwenbesnijdenis Reproductieveen seksuelegezondheidenmigranten

179 179 180 180 180 180 181 181 183 184 185 187 189 190 191 191 192 193 194 197 198 201 203 204 205

10.5

10.6

11

11.1 11.2

11.3

11.4 11.5 11.7

Ten slotte

12

Arbodienstverleningendiversiteit

BernardLuiting, IvanWolffers, SusanneBeentjes, SannevanGaalen,MariekeKurver&MaryamOulali

Verklaringen Knelpunten

12.1 12.2

12.3 Factorendieeen rol spelenbij arbeidsverzuimvanallochtonen 206 12.3.1 Communicatieproblemen 207 12.3.2 Migrantenbestaan 207 12.3.3 Copingstijl 207 12.3.4 Arbeidsomstandigheden 208 12.3.5 Relatiemetdewerkgever 209 12.3.6 Matevan sociale steun 209 12.4 Conclusie 210

211 212 213 214 214 215 215

13

Intercultureleouderenzorg Ouderemigranten inNederland 13.1.1 Gezondheidvanouderemigranten inNederland Gebruikvandeouderenzorgdoorouderemigranten 13.2.1 Verklaringenvoor lager zorggebruik 13.2.2 Toenemendebehoefteaanzorg 13.2.3 Gebruik thuiszorg 13.3 Knelpunten ingebruiken toegangvanNederlandseouderenzorg 216 13.3.1 Communicatiestoornissen 216 13.3.2 Visieopouderwordenen sterven 218 13.3.3 Levensovertuigingen religie 220 13.3.4 Etenendrinken 221 13.3.5 Onbekendheidmetdeouderenzorg 222 13.3.6 Financiënenaanmeldingsprocedure 222 13.4 Cultuursensitievezorg 223 13.4.1 Belevingsgerichtezorg 224 13.4.2 Geschiedenisvande intercultureleouderenzorg 225 13.5 Conclusie: partnerschapen samenwerking 227 Deel3 Professionals engezondheidsbeleid ElsRuys& JanBooij 13.1 13.2 Joopde Jong Geschiedenisvanmigranten Prevalentievanpsychischeproblemenbij allochtonen 14.2.1 Migrantenjeugd 14.2.2 Asielzoekersenvluchtelingen Psychischeproblemen inbeeld 14.3.1 Risicofactoren 14.3.2 Beschermende factoren 14.3.3 Posttraumatische stressstoornis 14.3.4 Somatiseren Universalismeversusparticularisme 14.4.1 Gradaties incultuurgebondenheid 14.4.2 Individuelenormenpopulatienorm 245 14.4.3 Hetbelangvanhetuniversalismedebat voordepraktijk 246 14.1 14.2 14.3 14.4 Migratieengeestelijkegezondheidszorg 231 233 234 237 237 238 238 240 241 243 243 244

14

Mogelijke interventies 14.5.1 (Non-)verbalecommunicatie 14.5.2 Probleemgerichtegespreksvoering 14.5.3 Systemischencontextueel kijken 14.5.4 Gebruikmakenvan toegeschrevenautoriteit 14.5.5 Common sense-verheldering 14.5.6 Aansluitenbij decultuurvanherkomst DouwedeVries Eenhaperendgesprek Altijdenalleenmaarproblemen? 15.2.1 Taal encultuur 15.2.2 Werkbelasting 15.2.3 Andereverwachtingenoverdegezondheidszorg 15.2.4 Andereopvattingenover ziekteengezondheid Ziekte, gezondheiden sociale status 15.3.1 Klachten, problemenenziekten 15.3.2 Kinderen, jongerenenouderen 15.3.3 Genegeerdheimwee Respectvollecommunicatie Allochtonenengeneesmiddelengebruik Conclusie Allochtonenophet spreekuurvandehuisarts

247 247 247 248 249 249 249 250 251 251 253 254 255 256 258 259 259 260 260 261 263

14.5

14.6

15

15.1 15.2

15.3

15.4

16

LeylaKöseoğlu 16.1 Geneesmiddelengebruikbij verschillendeallochtonegroepen 263 16.1.1 Turken 265 16.1.2 Marokkanen 266 16.1.3 Surinamers 266 16.2 Verkeerdgebruikvanmedicijnen 267 16.3 Oorzakenvanverkeerdgebruik 268 16.3.1 Taal- encommunicatieproblemen indeapotheek 268 16.3.2 Andereverwachtingenvangeneesmiddelen 269 16.3.3 OnbekendheidmethetNederlandsegezondheidszorgsysteem 270 16.4 Hoekandoelmatiggeneesmiddelengebruikvanallochtonen wordenbevorderd? 271 16.4.1 Voorlichtingaanberoepsbeoefenaarsovermedicijngebruik bij allochtonen 272 16.4.2 Voorlichtingsmateriaal voorallochtonen 273 16.4.3 Bijsluiters 273 16.5 Ten slotte 273

275 276 278 279 279 280 281

17

Hulpverleners envoorlichting indeeigen taal Deverschillen ingezondheidszorgcultuur Voorlichtingeigen taal encultuur (vetc) inontwikkeling Voorlichting indepraktijk 17.3.1 Consultatieduurenhuisarts 17.3.2 Depoortwachtersfunctie 17.3.3 Medicatie 17.4 Wat kunnenzorgprofessionalsvanvetc’ersenzorgconsulenten leren? 282 17.4.1 Serieusnemen 282 17.4.2 Goodpracticesvanvoorlichtersenbemiddelaars ineigen taal 283 17.5 De toekomst 284 17.6 Ten slotte 285 18 Tolken indegezondheidszorg 287 RenaZendedel 18.1 Achtergrondendefinities 287 18.2 Formeleen informele tolken 288 18.3 Beleid 289 18.4 Ervaringenvan informele tolken 290 18.5 Conclusie 292 19 Beleidsdiscoursenover interculturalisatie inde zorg 295 TinekeAbma& IvanWolffers 19.1 Bevoogding: ‘Wegaan ietsgoedsdoenvoordegastarbeider!’ 296 19.2 Sociaalkritisch: dezorgmoet zichaanpassen 298 19.3 Objectivering: zoekennaar feitenenevidence 300 19.4 Analyse: driebeleidsdiscoursenvergeleken 302 19.5 Discussie: cultuuralsmolensteen 304 19.6 Conclusie 307 Literatuur 309 Register 339 Overdeauteurs 347 GerdaNienhuis 17.1 17.2 17.3

Inleiding

IvanWolffers, Anke vander Kwaak&Nel vanBeelen

Indemenselijkeomgangontstaanvaakmisverstanden.Meestal hebbendie temakenmet verschillen in interpretatie vanwat er precies gebeurt. Inde gezondheidszorg is het niet anders. Daar treden regelmatigmisverstanden op indecommunicatieen interactie tussenwerkers indezorgenpatiënten. Een complicerende factor daarbij is dat de gezondheidszorg steeds ‘inter- nationaler’ wordt: zowel zorgprofessionals als patiënten komen uit steeds meer verschillende landen,met verschillende sociaal-cultureleachtergron- den. Dat er nog steeds behoefte is aan specifiekonderwijs voor professionals in de zorgwordt benadrukt door het feit dat het aantal migranten inNeder- landnogsteeds toeneemt. Erwonennuongeveer tweemiljoenniet-wester- se allochtonen in Nederland. Vooral de grote steden krijgen in toenemen- demate een gevarieerd en internationaal karakter. Nederland heeft altijd een reputatiegehadvangastvrijheidener is inde loopvandegeschiedenis ruimte geweest voor verschillende groepenmigranten. In de tweede helft van de vorige eeuw veranderde het internationale karakter van migratie steedsmeer als gevolg van dekolonisatie, behoefte aan goedkope arbeids- krachten, natuur- enmilieurampen enmenselijk geweld. Vandaar dat we tegenwoordig meer verschillende nationaliteiten in Nederland herbergen danooit endat in sommigewoonwijkendebevolkingvoordemeerderheid uitmigrantenbestaat. Indezorgwerkendaardoorsteedsmeermensenvan niet-westerseafkomst, enookhetpatiëntenbestand iszeerdivers. Het uitgangspunt vande zorg is dat deze toegankelijk is voor iedereen, on- geacht afkomst, inkomen, ras, geslachtof religie.Het isdusvanhet grootste belang ommogelijke factoren – zowel sociaaleconomische als culturele – diede toegang tot zorgbelemmeren tekennen, tebestuderenener zogoed mogelijkmeeom tegaan. Bovendienmagverondersteldwordendat ineen wereldwaarinmensen gemakkelijker dan ooit over de helewereld reizen, ookdekennis van ‘buitenlandse’ ziekten, hun epidemiologie ende ‘andere’ denkbeelden vanmensenmeer gemeengoedworden en ook doordringen tot de bagage van zorgprofessionals. De inmiddels zeer gevarieerde bevol- kingsopbouw geeft aanleiding totmisverstanden en zorgt voor een andere vraag inde zorg. Er is nog steeds behoefte aanwat in2004 ‘interculturali- satievandegezondheidszorg indebreedstezin’ genoemdwerd (Lamberts,

17

Culturelediversiteit indegezondheidszorg

2003). Het is duidelijk: ondanks de recente politieke visie dat immigran- ten zichmoeten aanpassen, is het nog steeds nodig dat mensen die in de zorggaanwerkengoedzijnvoorbereidophun taakomallemensenmeteen zorgvraag, inal hundiversiteit, tehelpen. Over het algemeen gaatmen ervanuit dat kennis, vaardigheden en atti- tudedebasisvoordie taakvormen. Indit boekechter sluitenwij graagaan bij de stroming van cultureel competent communiceren, waarin ook zelf- bewustzijn en reflectie van de zorgverlener centraal staan (Teal & Street, 2009). Artsen, verpleegkundigen, diëtisten, fysiotherapeuten en andere zorgverlenersmoeten zich immers inde zorgrelatiemet hunpatiëntenvan deverscheidenheid aan achtergrondenbewust zijnom tot eenweloverwo- genbehandeling tekunnenkomen. Kennis, attitude en vaardigheden Centraal in het onderwijs staan kennis, attitude en vaardigheden. Die drie componentenhoren thuis ineenbehoorlijkonderwijspakket voor zorgpro- fessionals. Dat geldt ook voor het onderwijs over gezondheid, migratie en cultuur. De eerste component, kennis , is van evident belang.Wat is sikkelcelanemie en voor welkemensen in de Nederlandse bevolking is dat een probleem? Waarom is hypertensie bij mensenmet een Afrikaanse achtergrond vaak zomaligne, en hebben zewel dezelfde geneesmiddelen nodig als anderen om hun bloeddruk onder controle te houden? Hoe komt het dat mensen meteenAfrikaanseachtergrondmeerrisico’s lijken te lopenbij gebruikvan bèta-agonisten ter behandeling van hun astma?Wat betekent de ramadan voorhet innemenvangeneesmiddelen?Enhoebeïnvloedtdewijzevaneten tijdensdevastenperiodedegezondheidvanmensenmetdiabetes? Zonder basiskennis over dit soort onderwerpen is het onmogelijk om behoorlijk tevoldoenaandevraagvangebruikers vandegezondheidszorg en kunnen we geen professionele kwaliteitszorg leveren. Ookmoeten we kennis hebben van de denkbeelden van zorgvragers over complementaire en alternatieven geneeswijzen, en over hun gebruik daarvan. Toegenomen toegang tot informatieenmondigheidvandepatiënt zorgenervoordat ge- bruikers van de zorg vragen hebben over anderemogelijke benaderingen vanhun gezondheidsproblemendandebiomedische aanpak. Switchenmi- granten vaker dan autochtone Nederlanders tussen verschillende gezond- heidssystemen – het westersemedische systeem en geneeswijzen afkom- stiguithunvaderland?Spelenverschillen inopleidinghierbij eenrol?Heeft de verwachting vandemaakbaarheid vanhet lichaam invloed opde vraag vanzorggebruikers?Kortom,watvoorbetekenisenwaardehechtengebrui- kers vande zorg aanwat die zorg ze levert?Maar ook in bredere zin: wel-

18

Inleiding kebetekenis heeft hun religieof levensbeschouwingvoor hunomgangmet ziekteendood? De tweede component is attitude . Een goede attitude (houding) is noodza- kelijk om te kunnen leren. De kernwaarden in de gezondheidszorg – niet alleen inNederland,maaruniverseel –zijnmedemenselijkheid, gelijkwaar- digheid, respect en een centrale rol voor de gebruiker vande zorg. Dat kan alleenhandenenvoetenkrijgenals er voortdurend reflectie isophet eigen gedrag.Kijkennaar jezelfbetekentookdat jeeerlijkmoetzijnovervooroor- delen, discriminatie en racisme. Latenwe het hier duidelijk benadrukken: vooroordelenheeft iedermens.Vooreenzorgprofessional ishethebbenvan vooroordelen echter erg hinderlijk, omdat het goed professioneel hande- len belemmert. Inde zorg lijkt het idee te heersendat het gelijkheidsprin- cipe mensen beschermt tegen discriminerend optreden en het koesteren van racistische gevoelens en gedachten. Er wordt liever niet over gespro- kendat ookartsenenanderezorgverlenersvooroordelenhebben,maardit overkomt de besten. Een goede professional moet zijn eigen vooroordelen kunnenherkennen enmet dievan anderenkunnenomgaan. Naast eenwe- tenschappelijk-analytische houding hebben zorgprofessionals dus ook een kritische houding nodig tegenover interculturele dynamiek.We spreken in dat kader van een cultuursensitieve of etnisch-sensitieve houding. Om in- formatie en interacties goed te kunnen duiden en begrijpen, dienen (toe- komstige) zorgverleners een bepaalde houding te ontwikkelen. Het gaat niet alleenmaarom evidence-basedmedicine ,maarvooral ookom evidence basedpractices .Dathoudt indatweniet alleenwetenschappelijkenprofes- sioneelmoetenwerken,maardatweookwetenhoewemoetenomgaanmet diversiteit en interculturelecommunicatie. Interculturele vaardigheden vormendederde component. Het is belangrijk om voorbereid te zijn op het omgaanmet mensen die op een heel andere manier tegen dingen aankijken dan wijzelf. Het aanleren van technische vaardigheden staat echter veel hoger dan het aanleren van sociale vaar- digheden. Aandacht voor deze vaardigheden wordt nog te vaak overgela- ten aandehoudingvandeopleider, dewerkomstandighedenbinnende in- stelling en persoonlijke waarden en normen. In elke zorgopleiding is het echternoodzakelijkomookaandacht tebestedenaan interculturelesociale vaardigheden als noodzakelijke voorwaarde om je bewust te worden van je eigen referentiekader en etnocentrisme. Hoe moet je bijvoorbeeld een slechtnieuwsgesprekvoerenmet iemandmet eenheel andere religieuze le- vensinstelling?Wat is de beste benadering van iemandmet terminale kan- kerdieuitbehandeld isendieafkomstig isuit een landwaar stakingvande behandeling niet sociaal geaccepteerdwordt? Interculturele vaardigheden makenhetnoodzakelijkomverder tekijkendande technischeenwettelijke

19

Culturelediversiteit indegezondheidszorg

kaders van de uitvoering van het beroep. In de huidige praktijk laten pro- fessionalshet tevaak inhetmiddenenverwijstmenbij problemennaarde ziekenhuisimamof adviseertmenpatiëntenommet vragennaarde tempel tegaan. Bewustwording als eerste stap Wij zijn er indit leerboek vanuitgegaandat de attitudeontwikkeling voor- opstaat. Wie het bewustzijn ten aanzien van eigen vooroordelen ontwik- kelt, zalveelgemakkelijkerdebenodigdekennis totzichnemenenculturele vaardighedenaanleren. Daardoor zal ookhet inzicht inde impliciete tekor- tenvandebestaandewettelijkekadersontstaan. Eenvoorbeeld.Terbegeleidingvanonsonderwijsaanstudentengenees- kunde van het VUmc ontwikkeldenwe jaren geleden audiovisueel materi- aal. Een van de video’s die wemaakten illustreerde voor ons hoe belang- rijk het is om juist te beginnen bij attitude en bewustwording. Het project begon met het filmen van een blozende blonde man met overgewicht en diabetes type 2. Hij vertelt over hoe ze inhet ziekenhuis tochmaarweinig begrijpen van zijn ziekte, hem niet echt verder helpen, hoe ze onlangs bij de apotheek nog de verkeerdemedicijnenmeegaven, dat hij erg eenzaam is omdat niemandmeer op bezoek komt en hij zelf nauwelijks de deur uit kan. Daarvanmaaktenwe een filmpje dat ongeveer zevenminuten duurt. Dat filmpje toondenwe vervolgens aan eenMarokkaanseNederlander die goedNederlands spreekt, maarmet een licht accent, enhij leerde de tekst uit zijnhoofd.Ookhem filmdenwe. Inhetonderwijs toondenwedat laatste filmpje eerst aan de studenten. Na afloop vroeg de groepsbegeleider dan wat de studentengezienhadden. Een typischebuitenlander, dieweinigvan deNederlandse zorgbegreep, dewegduidelijkniet kende, zijn situatieniet konrelativeren, enwel ergsomatiseerde.Datwasongeveerdemening inde groepen. Daarna toondenwe het oorspronkelijke filmpje, en de bedoeling was dat dit een leermoment zou opleveren. Bij een deel van de studenten wasdat ookhet geval: plotselingzelfinzicht overhoegemakkelijk je stereo- typeert en dat dat natuurlijk het eigen functioneren belemmert. Een deel vande studentenzagdeovereenkomst echterhelemaal niet. Zevondendat de blondeman beter over zijn ziekte sprak en een enkeling vond ook dat hijmeer gevoel voor humor had. Een groot deel vande studentenbekende de filmpjes verwarrend te vinden enwist eigenlijk niet goedwat ermee te doen. Voorwerkelijk lerenwens je studentenverschillendevanzulkemomen- ten toe, zodat ze uiteindelijk begrijpen wat er aan de hand is. Het valt te hopendat indezorgdevoorwaardenvoorgoedgebruikvandat inzicht be- staan: tijden ruimteomvooroordelenendemogelijkegevolgendaarvan te bespreken, en een personeelsbeleid dat attitudeontwikkeling met betrek- king tot intercultureelwerken stimuleert.

20

Inleiding Zoals met alle onderwijs, geldt ook hier dat de onderwijzer steeds rijker aan inzicht wordt, terwijl de student er onder gunstige omstandigheden misschienwel iets vanmeeneemt, maar zeker niet alles tot zich door kan latendringen.Naaronsgevoel illustreertdezecasushetbelangvanbewust- wording.Wanneer je als zorgverlener vooroordelenhebt en in stereotypen denkt isdat schadelijkvoorhet verlenenvanprofessionele zorg, omdat het interfereertmet goed luisteren enhet herkennenvandevraagvandepati- ënt. Jemoet dus inzicht hebben in je eigenwaarden, normen en referentie- kaders,want goed luisteren is tochwaardehelezorgketenmeebegint. Dit boek is geen receptenboek geworden voor hoewerkers in de zorg om moeten gaanmet mensenmet een niet-westerse achtergrond. Wij als sa- menstellers van dit boek denken dat dit zinloos en ook ongewenst is. Het drukt namelijk de patiënt in een cliché. Er zijn geen typischeMarokkanen. Er zijn geen typische Turken. Er zijn geen typische Somaliërs. Er zijn zelfs geen typischeNederlanders.Watwevooronszelf verlangenmoetenweook doennaar depatiënten toe: ze respectvol benaderen als unieke en autono- me individuen.TypischeMarokkanen, typischeTurken, typischeAntillianen of typische Irakezenbestaanalleen indehoofdenvanmensendienooitper- soonlijkhebbenkennisgemaaktmetechteMarokkanen,Turken,Antillianen of Irakezen–of die zichniet bewust zijnvandebeperkingenvanhuneigen vooronderstellingen, generalisatiesenculturele identiteiten. Cultuur Het is nadrukkelijk niet onze bedoeling om de confrontatie tussen niet- westerse patiënt en Nederlandse gezondheidszorg te ‘ culturaliseren ’, dat wil zeggen alle misverstanden af te schuiven op een cultuurverschil. Een verschil incultuur is slechtseenvande factorendiebepalenwat ergebeurt tussendegebruikersvandezorgendezorgprofessionals.Het grootstedeel vandeniet-westersepatiënten isooit inaanrakinggekomenmetdeNeder- landse gezondheidszorg. Zewonenhier al jaren enkennendewegnaar de huisarts en het ziekenuis. Bovendien is dewestersemedische zorg ook in hun eigen land eenbelangrijke vorm van zorg. Ze zijndus bekendmet hoe westers opgeleide gezondheidswerkers denken enhandelen. Ze hebben in hunnieuwe landechter temakenmet specifiekehindernissen inde toegang tot de zorg, die patiëntendie hier al generaties lang leven veel minder on- dervinden. Een deel van de problemen veroorzaakt door die hindernissen heeftmeer temakenmethet feitdat zijmigrantenzijn, endatwordtvervol- gensvaak tenonrechtegeschovenop ‘verschillen incultuur’. Een willekeurige patiënt is tegelijkertijd Marokkaan, Berber uit het noordelijkeRifgebergte, migrant, ex-boer, fabrieksarbeider, man, vader en- zovoort. Hij belichaamt een eindeloze verzameling van sociale en culturele rollen. Er zijn studies die laten zien dat in een interview een patiënt soms

21

Culturelediversiteit indegezondheidszorg

wel tientallen rollenendus identiteitenkanaannemen ( multipele identitei- ten ). Deze rollenwisselen per context en kunnen onderling op gespannen voet met elkaar staan. Hulpverleners signaleren vaak contradicties tussen deze rollen. Een patiënt kan bijvoorbeeld zeer veel pijn aangeven als een arts of verpleegkundige naast zijnbed staat, terwijl hij inde aanwezigheid vanzijn familiehet zonnetje inhuis is. Dit levert onbegripen irritatieopbij de hulpverlener en een verlies aan geloofwaardigheid van de patiënt. Het leidt soms zelfs tot interacties waarbij de gebruiker van de zorg ‘bestraft’ wordt: ‘Opdiemanierpresenteer je jeklachtenniet’,of: ‘Opdezemanierkan ik jeniethelpen.’ AutochtoneNederlanders inhet algemeen en autochtonehulpverleners in het bijzonder zijn net zo’n verzameling van sociale rollen enmultipele identiteiten. Hun socialisering en culturalisatie zorgt ervoor dat zij hun ei- gencontradictiesniet zien.Wehebbenhier temakenmeteenetnocentrisch probleem. Met behulp van culturele vaardigheden kunnenwe lerenbuiten onzevertrouwdekaders te stappenenelkaar tebegrijpen. Wehebbendaarnaast vaak temakenmet slechte communicatie inde zorg, met zowel allochtonealsautochtonepatiënten. Vooreendeel isdie terug te voeren op taalproblemen en laaggeletterdheid. Het is bekend dat mensen met een lage of geen opleidingmoeite hebbenmet het begrijpen van aan- doeningenenweinigkennishebbenoverhetmenselijk lichaam.Nietzelden wijten zorgverleners gebrekkige communicatie met allochtone patiënten aancultureleverschillen tussenhenenhunpatiënten.Daarmeekrijgtdege- nedieeenandere cultuurheeft dande zorgverlener alshetwarede schuld van eventuele problemen en is de zorgverlener geëxcuseerd. Ookworden allochtonepatiëntenvaakgeconfronteerdmetprocessenvanuitsluitingdie helemaal niets temakenhebbenmet hun cultuur,maar eerdermet een ge- brekaanvaardighedenvande zorgverlener (ziehoofdstuk6). Daarbij isde zorgverlener zich ermeestal niet eens vanbewust dat er sprake is vanuit- sluiting. Dat we dit boek toch Culturele diversiteit in de gezondheidszorg hebben genoemd, is omdatwehet begrip cultuur indebreedste zinvanhetwoord hebben geïnterpreteerd. Alles en iedereen ‘heeft’ een cultuur en diverse, vaak tegenstrijdige sociale rollen en culturele identiteiten. Juist omdat het woord ‘cultuur’ inhetkadervandeniet-westersepatiëntendeNederlandse zorgzovaakgenoemdwordt, ishetvangrootbelangstil testaanbijwatcul- tuurprecies isenvooral ookwathetniet is. Culturele vaardigheden en etnosensitiviteit Watwe inde afgelopen jaren vooral geprobeerdhebbenwas om onze stu- denten ‘culturele vaardigheden en etnosensitiviteit’ bij te brengen. Die be- grippenvindenwe terug ineenhandboekdat binnendeAmerikaanse con-

22

Inleiding text leermateriaal verschaft aan zorgverleners (Huff &Kline, 1999). In een multiculturele samenleving zijndeze ‘culturelevaardighedenenetnosensi- tiviteit’ voorwerkers inde gezondheidszorg van groot belang. Erwordt in het denkenover culturele vaardighedenwel verschil gemaakt tussen ener- zijds ‘cultureel destructief’ en anderzijds ‘cultureel vaardig’, enwe hebben in de loop der jaren geprobeerd om onze studenten via ons onderwijs te helpenomophetcontinuüm tussendie tweeuitersten ietsmeerop teschui- vennaar ‘cultureel vaardig’.Misschien is de term ‘cultureel destructief’, die Huff enKlinegebruiken, eenverrassendwoord,waardoorwe tezeerophet verkeerde beenworden gezet, enmoetenwe deze term indeNederlandse context vervangendoor ‘cultureel incompetent’. Campinha-Bacote (1994)definieert culturelevaardigheid alsvolgt: ‘Een procesvoorhet effectiefwerkenbinnendeculturelecontext vaneen indivi- duof een gemeenschapmet andere cultureleof etnische achtergrond.’ Cul- turelevaardigheidhoudt in: ■ cultureel bewustzijn: je bewustworden van culturele verschillen (en je eigenvooroordelen); ■ culturele kennis: ontwikkeling van begrip voor verschillende culturele groepen, hungeloof,waarden, levensstijl enmanierenomproblemenop te lossen; ■ culturele kundigheden: de kundigheid om interventies te bedenken die aansluitenbij debehoeftenvandegebruikersvandezorg; en ■ culturele uitwisseling: de voortdurende uitwisseling met mensen met een andere culturele achtergrond, waardoor de culturele kundigheid wordt verhoogd. Borkan enNeher (1991) beschrijven etnosensitiviteit als eenproceswaar- bij dehulpverlener opschuift op een continuüm: van angst enwantrouwen tenaanzienvanmensenmet eenandereachtergrond, naar ontkenningvan het bestaan van culturele verschillen, van gevoelens van superioriteit ten opzichte vanmensenmet een andere achtergrond, naar het kleinermaken van cultureleverschillen, naar cultureel relativisme, naar empathie, om ten slotte te komen tot culturele integratie –waarbij dehulpverlener uiteinde- lijkeenmulticultureelmenswordtdiemet iedereenkancommuniceren. Gevoel van eigenwaarde Eenbelangrijkuitgangspuntbijonsonderwijs isaltijdgeweestdateengoed ontwikkeld gevoel van eigenwaarde een belangrijke pijler voor een goede gezondheid is. Het begrip ‘ eigenwaarde ’ wordt uiteraard op verschillende manieren geïnterpreteerd en inhet oordeel over anderen sluipt er gemak- kelijk etnocentrisme in, maar het is erg belangrijk erbij stil te staan. De vraag dient zich ook aan of het nu om het gevoel van eigenwaarde van de zorgprofessional gaatofomdatvandegebruikervandezorg.Misschien ten

23

Culturelediversiteit indegezondheidszorg

overvloedewillenwebenadrukkendat het ineenprofessionele zorgrelatie altijdomhet laatstegaat. Eenvandevaardighedenvandezorgprofessional is ommet het oog op de kwaliteit van de zorg het eigen gevoel van eigen- waarde ondergeschikt te maken aan dat van de zorggebruiker. Dat houdt onder andere indat hij zich ervanbewust is datwe als sociale groep –dus ook die van zorgprofessionals – de neiging hebben om afwijkendemenin- gen van anderen (in dit geval patiënten) als onbelangrijk en irrationeel te beschouwen.Daarmeewordtdeander ‘wilsonbekwaam’ gemaakt, zodatan- derenoverhemof haarmogenbeslissen. In zijn boek Respect in aworld of inequality (Sennett, 2003) benadrukt RichardSennettdatwe ineenwereldvolongelijkheid leven:ongelijkheid in talenten,mogelijkheden, kansenensucces. Iserookgroteongelijkheidvoor wat betreft respect voor hoe anderen denken, wat ze nastreven enwat ze bereikt hebben?Moetenwe alles uitsluitend afmeten aan de hand van het succes indedominantesamenlevingofdedoelstellingenvanhetdominante medische systeem? Het zal duidelijk zijn dat respect en gevoel van eigenwaarde nauwmet elkaarverbondenkunnenzijn.Hetzalooknietalseenverrassingkomendat een laag gevoel van eigenwaarde kan samenhangenmet laaggeletterdheid, endie houdtweer verbandmet een slechte gezondheidstoestand. De rela- tie tussengevoel vaneigenwaardeengezondheidkangeïllustreerdworden aandehandvanhetwerkvanMichaelMarmotvanhet International Centre forHealth and Society. In eenonderzoeknaar dewerkzaamheid van inter- ventiesophet gebiedvanbehandelingvandiabetes type2 (Marmot, 2003) werdendedeelnemers, Pima-indianen indeVS, in tweegroepen ingedeeld. Ze kregen beide een interventieprogrammamet nadruk op gedragsveran- deringenophetgebiedvanvoedingen lichamelijkeactiviteit.Daarbleefhet bij voorwat betreft de ene groep. De andere groepvolgde tegelijkertijd ge- sprekkenmet plaatselijke leiders over de geschiedenis en cultuur van de Pima. Na twaalf maanden waren de resultaten (gewicht, bloedglucose en insulineniveau tweeuur nahet toedienen van eenhoeveelheid glucose) bij degroepdieook aanhaar trots gewerkt had significant beter dandie inde groepdiealleendegebruikelijke interventiehadgekregen (VenkatNarayan et al., 1998). Erzijnmeerdere interpretatiesvanditonderzoekmogelijk,maarhet zet in ieder geval wel aan tot denken. Zo zijn er meer onderzoeken die laten zienhoe trots, respect engevoel vaneigenwaarde samenhangenmet dege- zondheidstoestand. Ineenwereldwaarinweonsvreselijkdrukmakenover gelijkheid, zoudenwemisschienookgelijkheidvoorwatbetreft respect ten opzichtevananderenbeter indegatenmoetenhouden.Dit is ietswat inhet onderwijs regelmatigaandeordezoumoetenkomen. Bijpatiëntendiebezigzijneenplek ineennieuwesamenleving tevinden is de kans dat hun eigenwaarde in het geding komt aanwezig. Met allerlei

24

Inleiding hulpmiddelenwordt geprobeerd de balans om te keren. Vaak gebeurt dat bijvoorbeelddoordeeigen cultuurof het eigengeloof bovendat vandeau- tochtonebevolking teplaatsenom zode sociaaleconomischeverschillen te compenseren,maaruiteindelijk staat hetmerendeel vanmet namedeniet- westerse migranten meestal niet op dezelfde treden van de Nederlandse maatschappelijke ladder als de autochtone bevolking. Dat heeft invloed op het gevoel vaneigenwaarde. Migranten zijn hier veelal gekomen vanwege verschillende externe fac- torenwaardoor zehuneerstekeuze inhet leven–gelukkigengezondwor- den inhet landwaar ze geborenwerden – niet konden volgen. Hun gevoel van al danniet geslaagd zijn inhet leven enof zede juiste keuzes gemaakt hebben zijnbepalendvoor eengoedgevoel van eigenwaarde. Inde samen- levingvanhet gastland zijnnogalwat factorendieallochtoneneennegatief gevoel kunnengeven. Het zouniet zomoeten zijndat de gezondheidszorg nog eens extra bij- draagt aan de ondermijning van iemands eigenwaarde. Binnen de Neder- landse gezondheidszorg zou het vanzelfsprekendmoeten zijn dat alle patiëntenmet respect benaderdworden, of zenuNederlands sprekenof niet, of zenu ‘lastig’ zijnof niet, of zenualleswel of niet begrijpen, enof ze zich nuopdezelfdemanieruitdrukkenalsde zorgverlenerof niet. Ook iemands uiterlijk zou geen rol moetenmogen spelen, of het nu gaat om een vrouw met eenhoofddoek, eendjellabadrager, een skinheadof eenmeisjemet een hanenkam. Zorgprofessionals moeten elke patiënt zien als een unieke au- tonome hulpvrager enmoeten zorg verlenen zonder onderscheid des per- soons. Respect voor de autonomie passend bij de culturele context voedt het gevoel van eigenwaarde. Een van de belangrijkste culturele vaardigheden diewe studentenhebbenproberenbij tebrengen isdanookom respect op tebrengenvoor iederepatiënt.Dit isechtermakkelijkergezegddangedaan: er zijnvaak allerleimechanismendiedit bijnaonmogelijkmaken. Zorgver- lenersmoeten diemechanismen leren herkennen en ermee omgaan. Van- daar dat een leerboekmeermoet biedendan eenhandvolweetjes en truc- jes over hoe de zorgprofessional ommoet gaanmet patiëntenmet allerlei achtergronden. Het gaat voor een belangrijk deel niet zozeer omde ander, maaromdezorgverlenerzelf.Diemoetdoor introspectiedeeigenpositie in dezorgbeter lerenbegrijpen.Daarbijhoortonderanderehet inzichtkrijgen indewaardenennormenendeeigennon-verbale communicatie,want die kaneenbelangrijkerol spelenbij hetbeschadigenvanhetgevoel vaneigen- waardevaneenpatiëntmet eenniet-westerseachtergrond. De inhoud vandit boek Inheteerstedeelvanditboekkomenalgemeneprincipesen feiten inrelatie totcultuur, contextengezondheidaandeorde.Deeerste tweehoofdstukken

25

Culturelediversiteit indegezondheidszorg

gevenbasisinformatie: hoofdstuk1beschrijft debetekenis vanverschillen- de begrippen, zoals ‘autochtoon’ en ‘allochtoon’, en hoofdstuk 2 schetst de geschiedenis vanmigranten inNederlandenhun sociaaleconomischeposi- tie. Inhoofdstuk3gaanwe inopdeverschillendemanierenwaaropmensen naar ziekteengezondheidkijkenenophet onderscheid tussenhet Engelse begrip illness (de lekeninterpretatie)en disease (demedische interpretatie) zoals dat in de medische antropologie gebruikt wordt. De kwetsbaarheid van migranten voor gezondheidsproblemen wordt vervolgens belicht in hoofdstuk4. Inhoofdstuk5komt communicatie tussenverschillendecultu- relegroepenaandeorde. Er zijnverschillendemodellenontwikkeldomde interactie en communicatie tussen allochtone gebruikers van zorg en ver- lenersvan zorgmet eenandere cultureleachtergrond teverklaren. Hoewel weinigenbewust zullendiscrimineren, is erwel degelijk sprakevanprinci- pes van insluiting enuitsluiting vanbepaalde groepenpatiënten. Daarover gaat hoofdstuk 6. Vervolgens komt in hoofdstuk 7 zingeving en religie aan bod. In hoofdstuk 8wordt eenmodel voor het interpreteren van etnische verschillen ingezondheidgepresenteerd.Ditdeelwordt afgeslotenmet een hoofdstukdat ingaat opgezondheidsbevorderingendiversiteit. Inhet tweededeel vanhetboekbesprekenwedeproblematiekvanspe- cifieke doelgroepen van interculturele gezondheidszorg, zoals allochtone kinderenen jongeren, vrouwen, ouderen, enarbeidsongeschikten. In het derde deel komen de verschillende zorgprofessionals en inter- mediairs en hun rollen en verantwoordelijkheden aan bod: onder andere de huisarts, de apotheekmedewerker, de psychiater enpsycholoog, de tolk en de voorlichter eigen taal en cultuur (vetc’er). Het boek besluit met een hoofdstukoverdeverschillendebeleidsdiscoursendieergeweestzijn inhet denkenover interculturalisatie indezorg, enbeschrijftwaarwenustaanop dit gebied. Wijdenkendateenboekalsditnooitaf is,omdatdesituatievoortdurendver- andert.Wij zienditboekdaaromalseenwerk invoortdurendeontwikkeling enhopendatwe inde toekomstnieuweeditieskunnenblijvenmaken.

26

Deel1 Cultuur, context engezondheid

27

28

1 Allochtoon, autochtoon; waarpratenweover?

IvanWolffers, Nel vanBeelen&Anke vander Kwaak

De TurksemevrouwAktaran, 72 jaar, klaagt over aanhoudende darmpro blemen. Lisa, 17 jaar, dochter van een Nederlandsemoeder en een Egyp tische vader, wil een recept voor de pil. De 55-jarige Carlos, afkomstig uit Chili enal bijnadertig jaarwoonachtig inRotterdam,wil graagdoorverwe zenworden naar een fysiotherapeut voor zijn pijnlijke schouders. Mei-lie, een 30-jarige Chinese asielzoekster, heeft al maanden last van slapeloos heid. Abderrahim, 14 jaar, inNederland geborenuitMarokkaanse ouders, wil graagvan zijnacneaf. Dit zijn zomaar een aantal bezoekers vandehuisartsenpraktijk vandokter Weber in een Rotterdamse stadswijk. Wat zij met elkaar gemeen hebben, is dat zij allen volgens de gangbare definitie ‘allochtonen’ zijn. Voormalige gastarbeiders, hun vrouwen en kinderen, al dan niet in Nederland gebo ren, vluchtelingen, asielzoekers, enkinderenuit ‘gemengde’ huwelijken: al lemaal krijgen zehet etiket ‘allochtoon’ opgeplakt. Maarwiebepaalt eigenlijkwieer tot ‘deallochtonen’ behorenenwatheeft het voor zinom iemandals zodanig teclassificeren? Ineensamenlevingwaarin integratievanmigranteneenzeerbelangrijkpo- litiek thema is,moetmenduidelijkkunnendefiniërenwienuwelenwieniet totdiemigrantenbehoren.Ditmaguiteraardnooitontaarden ineendiscus- sieoverwieerwel ‘bij hoort’ enwieniet. Een samenlevingdiezichdaaraan schuldigmaakt,moet zichernstiggaanberadenophaar toekomst.Wiezich zorgenmaakt over de kwetsbaarheid van vluchtelingen en anderemigran- ten, zal echter toch over de juiste definiëringmoetennadenken.Weweten dat ‘nieuwkomers’ grotere (gezondheids)risico’s lopen, enalleenalswewe- tenwie tot die groep behoren, kunnenwe gericht faciliteiten en interven- ties op het gebied van onderwijs en gezondheidszorg aanbieden die deze mensenhelpenomsnellereneffectiever te integreren inonzesamenleving.

29

deel1  Cultuur, context engezondheid

Inhetdagelijksspraakgebruikwordendebegrippen ‘allochtoon’, ‘buitenlan- der’ en ‘migrant’ vaak door elkaar gebruikt. Voordat we verdergaan, is het verstandigomdezebegrippen tedefiniërenenookandereconcepten, zoals ‘vreemdeling’, ‘gastarbeider’, ‘etnische groep’ en ‘etniciteit’ tebespreken. In dit hoofdstukworden verschillende begrippen besprokendie nu gangbaar zijn of die dat inhet verledenwaren. Ookwordt de discussie gevoerd over hetnutvanhetbegrippenpaarallochtoon-autochtoon.Moetendiewoorden niet gewoonwordenafgeschaft? Eennoot vooraf: definities en concepten zullendoor hunbeperkte reik- wijdtenooit dewerkelijkheid volledigkunnenbeschrijven. Door in- enuit- sluiting in categorieën – mede veroorzaakt door herdefiniëring, die soms politiek georiënteerd is – zullen ze altijd bepaalde relevante gegevens en groepenonvolledigen statischweergeven.Wezijnonsbewust vandezebe- perking; een precieze definiëring van begrippen als allochtoon en autoch- toon is echteronmisbaar voor statistischeberekeningenenwetenschappe- lijkonderzoek. Allochtoonenautochtoon Wiebehorenerprecies totdeallochtonen?De term ‘ allochtoon ’komtuithet Grieks enbetekent letterlijk ‘van elders afkomstig’. Om redenen van statis- tische aard –hoeveel allochtonen zijn er nu eigenlijk? – enpraktische aard – opwelke doelgroepen gaanwij ons richten? – gaan veel organisaties uit vandedefinitiesencijfersgeleverddoorhetCentraalBureauvoordeStatis- tiek (CBS). Dezeorganisatie levert al jaren informatieoverbevolkingsgroe- pen en hun aantallen inNederland. Het CBS gaat uit van alle inNederland geregistreerde inwoners, waarbij illegalen (niet geregistreerd) en nieuwe asielzoekers (dienogniet ingeschreven staan indeGemeentelijkeBasisad- ministratie)nietmeegerekendworden. Inaugustus1999voerdehetCBSeennieuwe (brede) standaarddefinitie voor allochtonen in. Tot datmomentwerdener verschillendedefinities ge- hanteerd: eenruime, volgenswelkemenallochtoonwasalsmenzelfóf (een van) de ouders inhet buitenland geborenwaren, en eenbeperkte, volgens welkemenallochtoonwasalsmenzelfén(eenvan)deouders inhetbuiten- landwaren geboren. Eennadeel vande ruime definitiewas dat iedereNe- derlanderdie tijdenseenbuitenlandsverblijf vandeNederlandseouders in het buitenland geboren is, ookmeegeteldwerd. Volgens de ruime definitie waren er per 1 januari 1999 eenmiljoen allochtonenméér dan volgens de beperktedefinitie. Sinds1999 rekenthetCBSpersonen totdecategorieallochtonenals ten minsteéénouder inhetbuitenland isgeboren.Het gaatdusom:

1.1

30

1  Allochtoon, autochtoon;waarpratenweover?

1 allepersonendiezelf inhetbuitenlandgeborenzijnenvanwie tenmin- steéénouder inhetbuitenlandgeboren is ( eerstegeneratie ); 2 allepersonendie zelf inNederland zijngeboren,maar vanwie tenmin- steéénouder inhetbuitenlandgeboren is ( tweedegeneratie ). 1.1.1 Westerseenniet-westerseallochtonen Een verder onderscheidmaakt het CBS tussen westerse en niet-westerse allochtonen, inverbandmet verschillende sociaaleconomischeen culturele posities van migrantengroepen in de samenleving. Tot de categorie niet- westers behoren allochtonen uit Turkije, Afrika, Latijns-Amerika en Azië, metuitzonderingvan Indonesiëen Japan.Waarommigrantenuitdeze twee laatste landen niet tot de niet-westerse migranten gerekend worden ver- klaart het CBS als volgt: ‘Op grond vanhun sociaaleconomische en sociaal- culturelepositiewordenallochtonenuit Indonesiëen Japan totdewesterse allochtonen gerekend. Het gaat vooral ommensendie in voormaligNeder- lands-Indiëzijngeborenenwerknemersvan Japansebedrijvenmethunge- zin.’ Op 1 januari 2010was 11% van de Nederlandse bevolking van niet- westerse afkomst. Tot de categorie westers rekent het CBS allochtonenuit Europa (behalve Turkije), Noord-Amerika, Oceanië, Japan en Indonesië. Ze makenongeveer9%vandebevolkinguit. Mensenmet eenhogere sociaaleconomische status die bijvoorbeeld af- komstig zijnuit Duitslandof die inNederland zijn geborenmet eenFranse moeder, worden inhet dagelijks leven over het algemeenniet als allochto- nen aangeduid. Het zal duidelijk zijn dat als we inNederland over alloch- tonen spreken, we het meestal hebben over niet-westerse allochtonen. In dit boek zullenwe de toevoeging niet-westers daarom voortaanweglaten, tenzij het onderscheid tussenwestersenniet-westersvanbelang is. 1.1.2 Dederdegeneratie Een consequentievandebesprokendefinities vanhet CBS isdat derdegene- ratieallochtonen totdeautochtonenwordengerekend, ennietmeer totdeal- lochtonen. Autochtonen zijnvolgenshet CBSpersonenvanwiebeideouders inNederland zijn geboren, ongeacht het landwaar ze zelf zijn geboren. De kinderenvanoudersdiebijvoorbeeld in1975 inTurkijezijngeborenmaarop zeer jonge leeftijdnaarNederlandkwamen, horenvolgensdezedefinitienog wel totdeallochtonen,maardekinderenvanmensendie indatzelfde jaar in Nederland geboren zijnuit Turkse ouders, nietmeer. Inhet Integratiebeleid EtnischeMinderheden vandeNederlandseoverheidwordendezepersonen echterwél totde etnischeminderheden gerekend.Erwordtdanbijvoorbeeld gesprokenover jongerenvanTurkseof Surinaamseafkomst. Het CBSdefini- eert dederdegeneratiedaaromals volgt: ‘Personenvanwiebeideouders in

31