Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

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Características de presentación de la infección por VIH

Cuadro 20-1. Manejo del bebé con exposición conocida a VIH*

En el hospital: ● Exploración física completa.

de su diagnóstico. Hay una tendencia de los bebés infec- tados por VIH por nacer un poco antes de término y ser pequeños para la edad gestacional. Otros signos tempra- nos, si están presentes, incluyen linfadenopatías genera- lizadas, eccema, hepatoesplenomegalia, candidiasis oral recalcitrante, diarrea crónica, falla para progresar, espas- ticidad/hipertonía e infecciones bacterianas recurrentes. Hoy en día es poco común la presentación dramática en los primeros meses de vida con infecciones que amenazan la vida como neumonía por Pneumocystis jirovecii (antes llamado carinii ), pero puede ocurrir en ocasiones. Algunas veces nacen de madres cuyo estado de VIH es desconocido, ya sea porque no acudieron a atención prenatal o porque no aceptaron o no se les ofreció la prueba de VIH durante el embarazo. Otras tienen al ini- † Para los bebés nacidos de término que requieren ZDV IV porque están en ayuno por cualquier motivo, la dosis es 3 mg/kg IV c/12 h. Los bebés prematuros nacidos antes de las 30 sem de edad gestacional deben recibir 2 mg/kg VO (o 1.5 mg/kg IV) c/12 h; la dosis aumenta a 3 mg/kg VO (2.3 mg/kg IV) c/12 h a las 4 sem de edad. Los bebés nacidos ≥ 30 a < 35 sem de edad gestacional reciben la misma dosis, pero se aumenta a los 15 días de edad. Los bebés nacidos a ≥ 35 sem de edad gestacional reciben la misma dosis que los bebés nacidos a término. AMPLE cio la prueba negativa, pero se infectan con VIH durante el transcurso del embarazo. La prueba rápida para buscar infección por VIH es útil para ayudar en el manejo de estas madres en alto riesgo y sus hijos. El curso natural de la infección por VIH en lactantes en el caso de infección vertical varía mucho. La mayo- ría desarrolla altas cargas virales, que pueden bajar de manera espontánea dentro de los primerosmeses de vida y alcanzar un estado estable que sigue siendo bastante alto (por lo general > 100000/mL). La falla para progresar es un problema común. El crecimiento lineal disminuye en los primeros 6 meses de vida en los lactantes infecta- dos con VIH, y la gravedad del problema se correlaciona con la magnitud de la carga viral. También es frecuente el retraso en el desarrollo neurológico. Los patrones de ●● Historia clínica materna cuidadosa (carga viral materna, conteo de células CD4, terapia antirretroviral, haber recibido ZDV IV intraparto, otras enfermedades de transmisión por sangre o sexual, tipo de parto). ●● Comenzar ZDV oral, 4 mg/kg/dosis † cada 12 h; la primera dosis en las primeras 2 h de vida. ●● Prueba de ADN o ARN de VIH por PCR al momento del alta hospitalaria (nunca utilizar sangre del cordón). ● Asegurarse de que la madre busque un pediatra general para iniciar manejo primario. Después del alta: ● Consultas de seguimiento tanto con un pediatra general como con un especialista en enfermedades infecciosas. ● Exploraciones físicas completas, con énfasis especial en el crecimiento, presencia o ausencia de linfadenopatía y hepatoesplenomegalia, condición de la piel y examen neurológico. ● Recalcular la dosis de ZDV, ya que el crecimiento rápido puede conducir a una dosis inadecuada. ● Repetir prueba de PCR para ADN o ARN, de preferencia después de las 4 sem de edad y después de los 4 meses de edad. ● Suspender la ZDV a las 4 a 6 sem de edad (se deben reservar 4 sem de terapia para los bebés nacidos a término de madres con cargas virales indetectables; sin embargo, algunos expertos continúan el medicamento hasta las 6 semanas). ● A las 6 sem de edad, los bebés cuyo crecimiento, desarrollo y exploración física son completamente normales y que tienen dos pruebas de PCR negativas, tienen una probabilidad posprueba de VIH que se acerca a 1 en 10000. Por lo tanto, es probable que no sea necesaria la profilaxis con trimetoprim- sulfametoxazol para neumonía por Pneumocystis jirovecii . ● Cualquier bebé que no cumple con TODOS los criterios antes mencionados debe iniciar trimetoprim- sulfametoxazol hasta que se obtenga la PCR después de los 4 meses y el resultado sea negativo. ●● Cuando el bebé tiene al menos 4 meses de edad, ha tenido al menos dos pruebas de PCR negativas (una después de las 4 sem de edad y otra después de los 4 meses de edad), y está clínicamente bien, puede ser dado de alta de la clínica de enfermedades infecciosas. No es necesario documentar la serorreversión. *Modificado de Benjamin DK Jr, Miller WC, Fiscus SA, et al. rational testing of the HIV-exposed infant. Pediatrics 2001;108:e3.