Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

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Evaluación del paciente pediátrico con fiebre e infectado por VIH

dria contiene transcriptasas reversas (sobre todo polimerasa gamma y telomerasa), y son inhibidas en distintos grados por los inhibidores de la transcriptasa reversa. Cualquier fármaco de esta clase puede causar toxicidad mitocondrial, pero es más probable que la ocasionen didanosina y estavudina que lamivudina y ZDV. Abacavir es el fármaco que condiciona menos toxicidad mitocondrial de todos los ITRN. Cuando ocurre la supresión de las polimerasas mitocondriales, es más probable que se afecten tejidos con mayores tasas metabólicas. El síndrome clínicamente se pre- senta con síntomas vagos como malestar gastroin- testinal, disnea y fatiga. En ocasiones se manifiesta como mialgias graves o miocarditis. Los estudios de laboratorio muestran elevación en los niveles de lac- tato y aminotransferasas. Los factores de riesgo para el desarrollo de toxicidad mitocondrial sintomática son género femenino, obesidad y hepatopatía preexistente. Las deficiencias de micronutrientes pueden aumen- tar el riesgo de desarrollar el síndrome. Los síntomas de toxicidad mitocondrial por lo general desaparecen cuando se suspende el nucleósido causante. La toxi- cidad mitocondrial/acidosis láctica se está volviendo menos frecuente porque cada vez se usan menos los ITRN primitivos análogos a timidina. Los tratamientos recomendados para adolescentes y adultos ya no con- tienen zidovudina, estavudina o didanosina. La ZDV aún se utiliza en terapias combinadas para lactantes y niños. La pancreatitis y neuropatía periférica también pueden ser efectos adversos de estos medicamentos. Los pacientes que tienen inmunosupresión grave pue- den desarrollar empeoramiento clínico paradójico luego de iniciar el manejo antirretroviral. Esto se debe a la nueva capacidad de sus sistemas inmunes de res- ponder de manera vigorosa a infecciones que ya tenían. Se puede equiparar como un “desenmascaramiento” de infecciones oportunistas. Este fenómeno se ha visto con múltiples agentes infecciosos, pero se describe con mayor frecuencia en casos de tuberculosis, infecciones por complejo Mycobacterium avium (MAC) y meningi- tis por criptococo. Los síntomas del síndrome inflama- torio de reconstitución inmune (SIRI) pueden ser graves y es posible que mortales. Iniciar el tratamiento para la infección por VIH cerca de 4 sem tras haber iniciado el manejo antituberculoso reduce la mortalidad por todas las causas. El SIRI-Tb parece ser mucho menos frecuente en niños; en un estudio, solo siete (7%) de 104 niños sudafricanos desarrollaron SIRI-Tb cuando se inició TARc durante el manejo antituberculosis. Síndrome de reconstitución inmune inflamatorio El abordaje de cualquier niño infectado por VIH que se presenta con fiebre comienza con una valoración de su estado inmune. Las causas de fiebre en niños con enfermedad estadio 1 (definido por las cuentas de CD4 que se muestran en el Cuadro 20-3) no difieren de forma importante de aquellas observadas en niños sin VIH. La excepción sería que los niños con infec- ción por VIH tienen una mucho mayor incidencia de infección por neumococo que sus contrapartes sanas (ver más adelante). Los niños en estadio 2 aún tienen más posibilidades de adquirir enfermedades frecuentes que infecciones oportunistas. Sin embargo, en pacien- tes con cuentas absolutas de linfocitos bajas, aquellos en la etapa más baja del estadio 2 de los CDC pueden tener un estado inmune relativamente comprometido, que pudiera predisponer a una cantidad mucho mayor de infecciones. En todos los niños con VIH y fiebre, si no puede encontrarse una causa obvia de local, o si la fuente es neumonía, deben obtenerse hemocultivos antes de administrar cualquier antibiótico. Los antibió- ticos utilizados deberán tener buena actividad contra S. pneumoniae , ya que es el patógeno más frecuente. Igual que las infecciones en otros pacientes inmuno- comprometidos, la vía intravenosa puede ser necesaria al inicio y la duración del tratamiento es mayor que en el huésped sano. Para los pacientes con inmunosupresión estadio 3 (Cuadro 20-3), es posible la infección con una amplia variedad de patógenos (incluyendo infección conco- AMPLE Las características del SIRI son mayor activación del sistema inmune, incremento en las células T de memoria efectoras circulantes y aumento en las citoci- nas proinflamatorias y marcadores de inflamación. En la meningitis por criptococo, los niveles elevados de citocinas en LCR predisponen a SIRI, mientras que la respuesta de células T CD4 tipo Th1 causa una mayor velocidad de curación. El manejo de los pacientes con SIRI es complicado y debe hacerse por un especialista en infectología. A veces son necesarios los corticoesteroides u otros antiinflamatorios. Streptococcus pneumoniae es la causa más común de infección bacteriana grave en niños con infección por virus de inmunodeficiencia humana. Perla clínica: EVALUACIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON FIEBRE E INFECTADO POR VIH