Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

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Problemas en pacientes con infección por VIH

El tratamiento de elección es anfotericina B com- binada con flucitosina. Estos medicamentos se deben continuar durante las primeras 2 sem, y luego se ini- cia tratamiento de consolidación con fluconazol por al menos 8 sem. La mortalidad es mayor en pacientes en quienes se retrasa el manejo del patógeno del LCR. Puede sobrevenir una elevación crítica de la presión intracraneal, que en ocasiones requiere derivación ven- trículo-peritoneal o colocación de un drenaje lumbar o reservorio ventricular. Puede hacerse medición seriada de antígeno de criptococo en LCR para vigilar la res- puesta al manejo. Los signos y síntomas de meningitis por criptococo a menudo empeoran por la reconstitu- ción inmune (ver la sección acerca de síndrome infla- matorio de reconstitución inmune). Tras completar el tratamiento, se mantiene al paciente en profilaxis secundaria por al menos un año. Después puede considerarse suspender la profi- laxis en niños que se encuentran asintomáticos, son de ≥ 6 años de edad, tienen una cuenta de CD4 ≥ 100 y mantienen una carga viral indetectable por al menos 3 meses estando en tratamiento estable con TARc. La profilaxis debe reiniciarse si la cuenta de CD4 cae a menos de 100. La profilaxis no se suspende en pacien- tes menores de 6 años. Toxoplasmosis cerebral La toxoplasmosis cerebral por lo general representa reactivación de toxoplasmosis latente. Es más común en adultos. Todos los niños con VIH positivo que no son lactantes deben ser estudiados con anticuerpos contra Toxoplasma gondii . Si se detecta IgG medible, ha habido infección antigua, lo cual significa que el paciente está en riesgo de desarrollar la enfermedad si cae en inmunosupresión. La toxoplasmosis cerebral suele verse en pacientes con enfermedad avanzada por virus de inmunodeficiencia humana. La toxoplasmosis cerebral era una enfermedad poco frecuente en pacientes pediátricos incluso antes de la era de TARc; en un estudio a largo plazo, multicéntrico realizado en la era de TARc, ocurrió solo en 5 (0.2%) de 2767 pacientes. Trimetoprim- sulfametoxazol (TMP-SMX), administrado para pro- filaxis de PCP, también es profilaxis efectiva contra la toxoplasmosis cerebral. El diagnóstico se considera cuando un paciente con enfermedad avanzada por VIH tiene fiebre y cefalea, en ocasiones acompañada de alteración en el estado de conciencia o convulsiones focales. Diferenciar la ence- falitis por toxoplasma de otras condiciones del sistema nervioso central, en especial linfoma, puede ser difícil. No siempre es confiable el resultado de la tomografía de emisión por fotón único (SPECT, por sus siglas en

inglés). La mayoría de los expertos recomienda tratarla como toxoplasmosis a todos los pacientes VIH positi- vos que tienen tanto serología positiva como lesiones cerebrales múltiples en la TAC. El manejo es con piri- metamina, sulfadiazina y ácido folínico por 3 a 6 sem. Tras 2 sem de haber completado el tratamiento se rea- liza estudio de imagen de seguimiento. En pacientes sin sida debe obtenerse una biopsia, así como en aque- llos con lesiones solitarias, o en aquellos con lesiones múltiples que no responden a un curso de tratamiento. Los pacientes seropositivos menores a 6 años que tienen un porcentaje de CD4 < 15% y aquellos mayo- res de 6 años con cuentas de CD4 < 100 deben iniciar profilaxis con TMP-SMX. La profilaxis puede sus- penderse cuando la TARc incrementa el porcentaje a > 15% en menores de 6 años o a > 200 en mayores de 6 meses, una vez que la respuesta es sostenida por más de 6 meses. De forma alterna, puede considerarse sus- penderla en aquellos cuyas cuentas alcanzan los nive- les mencionados antes por más de 3 meses y que han estado bajo manejo efectivo con TARc por > 6 meses. La anemia es la alteración hematológica más común en el paciente con infección por VIH. Hacia el segundo mes de vida, los niveles de hemoglobina son más bajos en bebés expuestos a VIH, pero sin infección, y los niveles difieren a lo largo del primer año de vida. La incidencia de anemia aumenta a mayor edad. Existen muchas posibles causas de anemia en el paciente con VIH. La mayoría de los casos se atribuye a inflama- ción crónica. Sin embargo, se ha descrito también debido a deficiencias nutricionales, hemólisis autoin- mune, efecto adverso de medicamentos e infección persistente por parvovirus B19. Los autores tuvieron un paciente cuyo síntoma de presentación fue ane- mia prolongada por infección crónica con parvovirus. ZDV es en especial importante como causa de mielo- supresión extensa; sin embargo, se usa hoy en día con menor frecuencia que en el pasado. Alteraciones hematológicas Anemia

Los pacientes infectados con VIH con anemia leve a moderada suelen estar asintomáticos, aunque los médicos a menudo obvian los síntomas. Las mani- festaciones más comunes son fatiga e intolerancia al ejercicio. La fatiga puede ser tan grave que afecte la calidad de vida. Lo más importante: se ha demostrado que la anemia es un factor de riesgo independiente para progresión de la enfermedad y muerte. Resolver la anemia aumenta de forma cuantificable la calidad de vida y prolonga la sobrevida. AMPLE