Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

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Problemas en pacientes con infección por VIH

seguridad y eficacia de la clindamicina más prima- quina se ha establecido en adultos, pero no en niños. No debe utilizarse como tratamiento la pentamidina aerosolizada. Para los pacientes con enfermedad leve, TMP-SMX sigue siendo el tratamiento de elección; los regímenes alternativos incluyen dapsona, TMP solo, primaquina más clindamicia o atovacuona. La atova- cuona funciona mejor si es la suspensión, en lugar de tabletas, incluso si el paciente puede tomar las table- tas. Cuando sea posible, debe realizarse la prueba para descartar deficiencia de G6PD antes del tratamiento con primaquina o dapsona. La prevención de NPJ se revisa en la sección de prevención, más adelante. La neumonitis intersticial linfocítica (NIL) es una enfermedad pulmonar crónica de etiología y patogé- nesis desconocida que afectaba del 20 a 40% de los niños con infección por VIH, antes del uso extendido de TARc. En la era de la TARc, se ha vuelto extrema- damente rara en países en desarrollo; su incidencia en contextos de pobreza también está disminuyendo. La NIL se presenta como tos y taquipnea crónicas. La radiograf ía de tórax muestra infiltrados intersti- ciales difusos, por lo regular sin adenomegalias. Esta última característica y la buena salud en general del paciente ayudan a distinguir la NIL de la tuberculosis pulmonar. Los pacientes con NIL a menudo tienen inflamación recurrente parotídea o de otras glándu- las salivales, así como linfadenopatía generalizada y hepatoesplenomegalia. Conforme progresa la enfer- medad, puede haber dedos en palillo de tambor. La enfermedad tiende a ser fluctuante, con periodos de hipoxemia en casos graves. Pueden auscultarse sibilancias o estertores que desaparecen con la tos. Los pacientes con NIL también pueden desarrollar neumonía bacteriana secundaria, que por lo general se acompaña de fiebre, toxicidad u otros síntomas sistémicos. Se desconoce la causa de la NIL/HPL. Hay algo de evidencia que relaciona al VEB con la enfermedad, pero en otros estudios, no se ha encontrado asocia- ción. Histológicamente, hay un infiltradomononuclear compuesto por células plasmáticas, inmunoblastos y linfocitos T CD8+. El pronóstico es variable. En ocasiones la enferme- dad mejora de manera espontánea, pero en otros casos, se observa progresión. En casos raros, desaparece por completo. Los niños con NIL ingresan al hospital con una frecuencia de más del doble que quienes no tienen la condición. La mayoría de este exceso de interna- mientos se debe a neumonía bacteriana, en general por S. pneumoniae . Neumonitis intersticial linfocítica/ hiperplasia pulmonar linfoide

El tratamiento es de apoyo. Las exacerbaciones leves pueden responder a broncodilatadores nebu- lizados. Debe administrarse oxígeno a los pacientes hipoxémicos. Muchos pacientes responden bien a corticoesteroides orales. Por lo general se administra prednisona a dosis de 1 a 2 mg/kg/día por 1 a 2 sem seguida por destete lento. Problemas del tracto gastrointestinal Padecimientos de la mucosa oral La incidencia de problemas orales en niños con infec- ción por VIH es mucho mayor que en la población general. Un estudio de prevalencia transversal encontró algún tipo de lesión oral en 30 (38%) de 80 niños con infección por VIH. La candidiasis oral es el problema más frecuente en todas las series, pero otras condicio- nes incluyen eritema gingival lineal, glositis romboi- dal mediana, xerostomía, úlceras aftosas recurrentes y refractarias, gingivoestomatitis herpética, molusco con- tagioso labial y leucoplaquia vellosa oral. Se ha demos- trado que la cuenta de CD4 correlaciona de manera inversa con la presencia de lesiones orales. Algunas de estas condiciones, como la leucoplaquia oral vellosa, son mucho más comunes en adultos. Todas ellas dismi- nuyen en frecuencia al administrar tratamiento efectivo contra virus de inmunodeficiencia humana. La candidiasis oral en niños con enfermedad avan- zada por VIH puede no tener el aspecto clásico. La lengua puede verse cubierta o estar eritematosa, sin placas blancas. Los tratamientos locales pueden tener una alta tasa de error. El fluconazol sistémico por lo general es efectivo para erradicar la enfermedad. La dosis es 6 mg/kg (máximo 200 mg) VO el primer día, seguido de 3 mg/kg/día (máximo 100 mg) para com- pletar un curso de 14 a 21 días. Antes de la terapia antirretroviral efectiva, un subgrupo de pacientes con VIH desarrollaba úlceras aftosas extensas y en extremo dolorosas. Tendían a ser refractarias al tratamiento y podían llegar a ser incapa- citantes. En ocasiones se trataban con talidomida. Por fortuna esto se ve rara vez en la actualidad. Padecimientos del esófago

La odinofagia y disfagia son síntomas iniciales usuales de candidiasis esofágica, el problema esofágico más común en el paciente con infección por VIH. Los fac- tores de riesgo para el desarrollo de candidiasis eso- fágica son bajas cuentas de CD4 y antibioticoterapia reciente. También puede desarrollarse enfermedad ulcerativa del esófago y por lo general se debe a infec- ción por CMV. Los pacientes con candidiasis por lo general tienen síntomas más leves y es más probable que tengan candidiasis oral concomitante que los pacientes con esofagitis por CMV. Son mucho menos AMPLE