Bürger Aktiv: Zeitlupe 13 - April 2016

Werden Sie aktives oder förderndes Mitglied! Veränderte Strukturen in unserer Gemeinde brauchen Ideen, Kreativität, Impulse, Kräfte, und das heißt, wir brauchen Sie als Mitbürger aktiv in unserer Gemeinde Henstedt-Ulzburg. Unterstützen Sie mit Ihrer Mitgliedschaft die Arbeit der traditionellen sozialen und generationsübergreifenden Aufgaben. Ja, ich möchte Mitglied werden Name Vorname Straße PLZ, Ort Geburtstag Telefon E-Mail Fax Ehrenamtliche Mitarbeit: ja nein An welchen Gruppenangeboten nehmen Sie bereits teil: Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Verein BürgerAktiv Henstedt-Ulzburg e.V. Der Mitgliedsbeitrag beträgt pro Person jährlich € 12,– Freiwillig zahle ich jährlich € Unterschrift Datum

Einzugsermächtigung BürgerAktiv Henstedt-Ulzburg e.V., Virchowring 99, 24558 Henstedt-Ulzburg Gläubiger-Identifikationsnummer: DE10ZZZ00000488863 Mitgliedsnummer (wird von BürgerAktiv eingesetzt): SEPA-Lastschriftmandat

Ich ermächtige BürgerAktiv Henstedt-Ulzburg e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift ein- zuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von BürgerAktiv Henstedt-Ulzburg e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Vorname und Name des Kontoinhabers

Name des Kreditinstituts

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DE _ _ | _ _ _ _ _ _ _ _ | _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Datum, Ort und Unterschrift

Aufnahmeantrag bitte per Post oder Fax an: Birgit Sommer, Virchowring 99, 24558 Henstedt-Ulzburg, Tel. 04193-97708, Fax: 04193-97757