FB-aktuell_Journal_4_2014

Medikamentenmonitoring

Fallbeispiel, frei nach Fallbericht Nr. 602 aus „Jeder Fehler zählt“:

kardiovaskuläre Störungen auf, in beson- ders schweren Fällen kann es zu einem ze- rebralen Anfall und zu Koma bis hin zum tödlichen Ausgang kommen. 17 Die Clearance von Lithium hängt unter anderem von der Natrium-Konzentrati- on im Harn ab, denn Lithium und Natri- um konkurrieren um die tubuläre Rück- resorption im Nephron. Viel Natrium im Harn (zum Beispiel bei sehr salzreicher Er- nährung, Hypernatriämie) führt zu einer verminderten Rückresorption der Lithi- umionen, also zu einer vermehrten Aus- scheidung. Umgekehrt erhöht die Aus- schaltung der Natrium-Rückresorption, beispielsweise durch Schleifendiuretika, die Lithium-Rückresorption. Damit stei- gen die Konzentration im Körper und die Gefahr einer Intoxikation. Bei der Einnahme von Lithiumsalzen muss der Serumlithiumspiegel regelmäßig mit- tels Therapeutischem Drug Monitoring (TDM) kontrolliert werden. Anfangs sollte die Konzentration im Blut in den ersten vier Wochen wöchentlich, danach für ein weiteres halbes Jahr einmal monat- lich und später vierteljährlich bestimmt werden. Vergiftungen treten vor allem auf, wenn Begleiterkrankungen hinzu- kommen, die den Serumlithiumspiegel verändern, beispielsweise starkes Erbre- chen, hohes Fieber, Infektionen, Durch- fälle, Flüssigkeitsmangel. In diesen Fäl- len sind kürzere Untersuchungsintervalle beziehungsweise außerplanmäßige Kon- trollen erforderlich. Der Arzt sollte außer- dem regelmäßig, mindestens alle zwölf Monate, die Funktion von Nieren, Schild- drüse und Nebenschilddrüse überprüfen. In einer Metaanalyse, die die möglichen Nebenwirkungen einer Lithium-Thera- pie neu bewertete, war die Nierenfunk- tion leicht herabgesetzt. Lithium erhöhte auch das Risiko eines Nierenversagens, je- doch nur gering. Die Patienten nahmen bei der Lithium-Behandlung durchschnitt-

Ein Patient, der regelmäßig seinen Hausarzt zur Kontrolle der INR aufsuchte, wur- de morgens verwirrt vor der Praxis aufgefunden. Der Befund war eine schwere Hyperglykämie bei bisher nicht diagnostiziertem Diabetes mellitus Typ 2. Auf- grund des hohen HbA 1c -Wertes ist davon auszugehen, dass dieser schon Monate bestand. Trotz regelmäßiger INR-Kontrollen waren in der Hausarztpraxis seit drei Jahren keine sonstigen Blut- oder Urinuntersuchungen durchgeführt worden. Der behandelnde Arzt schreibt, gerade bei Patienten, die häufig in die Praxis kommen, werde vergessen, auch mal über den Tellerrand zu schauen. Es wurde schlicht übersehen, erweiterte Untersuchungen oder zumindest einen Check-up in Intervallen durchzuführen. Der Patient befand sich in einem lebensbedroh- lichen Zustand, der bei einer regelmäßigen erweiterten Blutuntersuchung leicht früher hätte entdeckt und behandelt werden können. 2

er das individuelle Risiko des Patienten durch den Wechsel auf ein anderes Präpa- rat (auch bei häufigerem Monitoring) als nicht vertretbar ein, kann er auf dem Re- zept pharmazeutische Bedenken gegen den Austausch nach Rabattvertrag gel- tend machen. Alternativ kann der Arzt den Austausch durch eine autidem-Ver- ordnung umgehen. 14 Lithiumsalze gelten als wirksame Mittel zur Behandlung manisch-depressiver Pa- tienten, werden jedoch aufgrund von Si- cherheitsbedenken und Schwierigkeiten bei der Dosierung immer seltener einge- setzt. Die Wirksamkeit von Lithium hängt eng mit der Wirkstoffkonzentration im Blut zusammen. Lithium entfaltet seine volle Wirksamkeit bei Serumspiegeln von 0,5 bis 1,2 mmol/l. Der Wirkstoff hat ei- ne sehr geringe therapeutische Breite, In- toxikationen treten bereits bei Serum- spiegeln von 1,5 mmol/l auf, verstärkt bei mehr als 2,0 mmol/l. Warn- und Initialsym- ptome einer Lithiumvergiftung können Durchfall, Erbrechen, Dehydratation so- wie neurologische Störungen sein. Bei hö- heren Serumspiegeln treten Tinnitus, ver- schwommenes Sehen, Apathie und / oder Sonderfall Lithium

Erhaltungsdosen bekamen. Laut dem Er- gebnis einer Metaanalyse sind Generika und Original jedoch als klinisch äquiva- lent zu betrachten. Der Wechsel auf ein Warfarin-Generikum scheint demnach wahrscheinlich sicher, dennoch empfiehlt sich immer ein zusätzliches Monitoring in den ersten Tagen und Wochen nach der Umstellung, da individuelle Schwan- kungen der INR möglich sind. 14,15,16 Zwar lassen sich die Ergebnisse der War- farin-Untersuchungen nicht direkt auf Phenprocoumon übertragen. Grundsätz- lich spricht jedoch auch nichts gegen den Einsatz eines generischen Phenprocou- mon-Präparates. Bei der Ersteinstellung kann der Apotheker durchaus ein Rabatt- arzneimittel wählen, da die Erhaltungsdo- sis ohnehin individuell bestimmt werden muss. Ein (häufiger) Wechsel zwischen verschiedenen Generika beziehungsweise zwischen Marcumar und Generika sollte aber vermieden werden. Bei einem Aus- tausch kann es zu relevanten Änderungen der INR kommen. In der Praxis sollte der Apotheker für jeden Patienten den Nut- zen eines Austauschs gegen das mögliche Risiko abwägen und individuell entschei- den, ob ein Austausch womöglich mit zu- sätzlichem Monitoring sinnvoll ist. Stuft

20 Fortbildung aktuell - Das Journal Nr. 2/2011 der Apothekerkammer Westfalen-Lippe F rtbildung aktuell – Das Journal Nr. 1/2014 der Apoth kerkammer Westfalen-Lippe 20 – as r al de Apothek k mmer Westfalen-Lippe