Steward. Atlas de fisiopatología

Alteraciones del equilibrio hídrico: hipovolemia CAUSAS FISIOPATOLOGÍA

SIGNOS Y SÍNTOMAS RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

TRATAMIENTO

• Hipotensión ortostática ( ante una pérdida importante de sangre o líquidos ) • Taquicardia • Sed • Colapso de las venas yugulares • Hundimiento de los globos oculares • Membranas mucosas secas • Disminución de la turgencia cutánea • Pérdida de peso rápida • Disminución del gasto urinario • Prolongación del tiempo de llenado capilar

• Aumento del

• Líquidos por vía oral • Soluciones parenterales • Reanimación con soluciones por administración intravenosa (i.v.) rápida • Sangre o sus productos (ante la hemorragia) • Antidiarreicos según sea necesario • Antieméticos, según la necesidad • Dopamina o contractilidad cardíaca y la perfusión renal (si el paciente se mantiene con síntomas después de la reanimación con soluciones) norepinefrina i.v. para aumentar la

La hipovolemia es una alteración isotónica. El déficit de volumen de líquidos reduce la presión hidrostática capilar y el trans­ porte de líquidos. Las células son privadas de nutrientes que sirven como sustratos para la producción de energía, el metabolismo y otras funciones. Causas de la hipovolemia: Pérdida de líquidos • Hemorragia • Sudoración excesiva • Insuficiencia renal con poliuria • Intervención quirúrgica • Vómitos o diarrea • Drenaje por sonda nasogástrica • Diabetes mellitus con poliuria o diabetes insípida • Fístulas • Empleo excesivo de laxantes, tratamiento con diuréticos • Fiebre Ingesta insuficiente de líquidos • Disfagia • Coma • Condiciones ambientales que impiden la ingesta de líquidos • Enfermedades psiquiátricas Desviación de líquido desde el espacio extracelular • Quemaduras (durante la fase inicial) • Obstrucción intestinal aguda • Peritonitis aguda • Pancreatitis • Lesión por aplastamiento • Derrame pleural • Fractura de cadera

La reducción de la irriga­ ción sanguínea renal desencadena el sistema renina-angiotensina para aumentar la resorción de sodio y agua. El sistema cardiovascular compensa con aumentos en la frecuencia cardíaca, contractilidad, constricción venosa y resistencia vascular sistémica, aumentando el gasto cardíaco y la presión arterial media (PAM). La hipovolemia también desencadena la respuesta de sed, con secreción de más hormona antidiurética y mayor producción de aldosterona. Cuando la compensación fracasa, ocurre un choque hipovolémico en la siguiente secuencia: • Disminución del volumen de líquido intravascular • Disminución del retorno venoso que reduce la precarga y el volumen sistólico • Disminución del gasto cardíaco • Disminución de la PAM • Alteración de la perfusión hística • Disminución del aporte de oxígeno y nutrientes a las células • Síndrome de insuficien­ cia multiorgánica

nitrógeno ureico • Aumento de la

concentración sérica de creatinina

• Aumentos de

proteínas séricas, hemoglobina y hematócrito (a menos que sea producto de hemorragia, cuando la pérdida de elementos sanguíneos causa cifras anómalas) • Glucemia creciente • Elevación de la osmolaridad sérica (excepto en la hiponatremia, con osmolaridad sérica baja) • El análisis de gases sanguíneos arteriales

Se presenta edema debido a la expansión anómala del líquido intersticial o por la acumulación de líquido en un tercer espa­ cio, como el peritoneo (ascitis), la cavidad pleural (hidrotórax) o el saco pericárdico (derrame pericárdico). Tonicidad Muchas alteraciones hidroelectrolíticas se clasifican en función de la manera en la que afectan a la presión osmótica o la tonicidad ( véase Alteraciones de la tonicidad, p. 38). Se describe como tonicidad a la concentración relativa de electrólitos (presión osmótica) en ambos lados de una membrana semipermeable (pared celular o capilar). La palabra normal en este contexto se refiere a la concentración habi­ tual de electrólitos en los líquidos fisiológicos. La solución salina nor­ mal tiene una concentración de cloruro de sodio (NaCl) de 0.9%. • Autotransfusión (en algunos pacientes con hipovolemia secundaria a un traumatismo) AMPLE • Soluciones isotónicas. Tienen la misma concentración de electró­ litos y, por lo tanto, la misma presión osmótica que el líquido extracelular. • Soluciones hipertónicas. Tienen una concentración mayor que la normal de algún electrólito esencial, por lo general, sodio. • Soluciones hipotónicas. Tienen una concentración menor que la nor­ mal de algún electrólito esencial, por lo general, sodio. Equilibrio electrolítico Los principales electrólitos son los cationes sodio, potasio, calcio y magnesio, y los aniones cloro, fosfato y bicarbonato. El cuerpo intenta continuamente mantener un equilibrio intracelular y extra­ celular de electrólitos. Una cantidad excesiva o muy escasa de cualquier electrólito afectará la mayoría de los órganos, aparatos y electrólitos séricos puede reflejar problemas clínicos asociados resultantes de la causa subyacente de hipovolemia o el esquema terapéutico • Densidad urinaria > 1.030 • Aumento de la • Concentración de sodio en la orina < 50 mEq/L osmolaridad urinaria

40  Parte I • Conceptos fundamentales