Manual Washington® de medicina de urgencias

202       Capítulo 44 • Urgencias infecciosas: infecciones en el paciente inmunodeprimido

TRASP L ANT E DE CÉ LUL AS MADRE HEMATOPOY É T I CAS • Las infecciones después del trasplante de células madre hematopoyéticas también pueden dividirse en tres fases de inmunosupresión de acuerdo con el tiempo trans- currido tras el trasplante. Menos de 3 semanas: infecciones bacterianas y micóticas. De 3 semanas a 3 meses: infecciones oportunistas (particularmente en la enferme- dad injerto contra huésped aguda que requiere inmunosupresión profunda). Más de 6 meses: infecciones adquiridas en la comunidad; infecciones oportunistas en pacientes con enfermedad injerto contra huésped crónica. ASP L EN I A • Los pacientes con asplenia funcional (p. ej., enfermedad de células falciformes, trombosis de la arteria esplénica, infección parasitaria) o quienes se han sometido a esplenectomía o embolización esplénica por traumatismos tienen mayor riesgo de infección grave por organismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae . AGENT ES B I OLÓG I COS • Los agentes biológicos en dosis estándar y altas con o sin medicamentos reumáticos modificadores de la enfermedad aumentan el riesgo de infección. • Los pacientes con infección latente no tratada por Mycobacterium tuberculosis son susceptibles de desarrollar una infección activa después de iniciar un antagonista de TNF. • Deben considerarse infecciones por organismos oportunistas ( Toxoplasma gondii, hongos endémicos, Pneumocystis jirovecii ), Legionella pneumophila, Listeria mono-

cytogenes, Nocardia, Actinomyces y micobacteria no tuberculosa. V I RUS DE L A I NMUNODE F I C I ENC I A HUMANA

• El riesgo de infecciones oportunistas en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede estadificarse con base en el recuento de linfocitos CD4+, si están disponibles. CD4+ <200 células/mm 3 : P. jirovecii, Histoplasma capsulatum. CD4+ <100 células/mm 3 : T. gondii, Cryptococcus neoformans . CD4+ <50 células/mm 3 : complejo Mycobacterium avium-complex , CMV, VEB, VVZ, poliomavirus JC (leucoencefalopatía multifocal progresiva). • Las infecciones por bacterias habituales adquiridas en la comunidad y M. tubercu- losis pueden producirse con cualquier recuento de CD4+. • Hasta el 15% de los pacientes que recientemente iniciaron el tratamiento antirre- troviral (TAR) para el VIH pueden desarrollar el síndrome inflamatorio de recons- titución inmune, caracterizado por el deterioro o la reactivación de infecciones oportunistas (p. ej., P. jirovecii, C. neoformans, poliomavirus JC, micobacterias). Los factores de riesgo incluyen la administración de TAR después del tratamiento para una infección oportunista, el menor recuento de CD4+ en el momento de iniciar el TAR (CD4+ < 100), reducción rápida de la carga viral de VIH después del inicio y el uso de inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir o inhibi- dores de la integrasa. L EC TURAS SUGER I DAS Akgun K, Miller R. Critical care in human immunodeficiency virus infected patients. Semin Respir Crit Care Med 2016;37:303-17. Corona A, Raimondi F. Caring for HIV-infected patients in the ICU in the highly active antiretro- viral therapy era. Curr HIV Res 2009;7:569-79. AMPLE