Manual Washington® de medicina de urgencias

206       Capítulo 45 • Urgencias infecciosas: sepsis

• La ecocardiografía de cabecera puede ayudar a evaluar la función cardíaca y a medir la probabilidad de tolerar el volumen durante la reanimación hídrica. • La TC y la ecografía pueden ayudar a identificar el sitio de infección.

TRATAM I ENTO • Reanimación.

La reanimación hídrica debe consistir inicialmente en soluciones cristaloides (bo- los ≥ 30 ml/kg en caso de hipoperfusión con sospecha de hipovolemia). Puede considerarse el uso de albúmina si se administran grandes volúmenes de solucio- nes cristaloides; evitar el almidón hidroxietílico. Continuar administrando cargas de líquido mientras haya mejoría hemodinámica 3 . La reanimación debe centrarse en mejorar el suministro y el uso de oxígeno. Esto se logra con una precarga, poscarga, contracción cardíaca y hemoglobina adecua- das, además de reducir la demanda (controlar la fuente de infección, el dolor, la agitación, la fiebre, el temblor y el esfuerzo respiratorio). Los marcadores cuantitativos de perfusión orgánica que generalmente se utilizan son los signos vitales (PAM > 65 mmHg, mejorías en la frecuencia cardíaca y respiratoria), la exploración física (llenado capilar <2 s, mejoría de los pulsos, disminución de la palidez), depuración de lactato ( ≥ 10%), ScvO 2 ( ≥ 70%) y gasto urinario ( ≥ 0,5 ml/kg/h) 6 . • Control de la fuente de infección. Incisión y drenaje, desbridamiento quirúrgico, extirpación de los dispositivos in- fectados (p. ej., catéteres vasculares, sondas urinarias, otros dispositivos médicos) en las primeras 12 h. Medicamentos • Antibióticos. Es vital la administración temprana de antimicrobianos (en general <3 h, <1 h en caso de choque). Seleccionar los antimicrobianos con base en el patógeno más probable y los órga- nos afectados. La modificación debe basarse en la comorbilidad médica y los fac- tores de riesgo de infección nosocomial. • Vasopresores 3 . Norepinefrina (5-20 μg/min) 4 : es el vasopresor de primera elección. Epinefrina (5-20 μg/min) 4 : puede agregarse o posiblemente cambiarse por la norepinefrina cuando es necesario otro agente para mantener una PAM ade- cuada. Vasopresina (hasta 0,03 UI/min): puede agregarse a la norepinefrina con el obje- tivo de elevar la PAM para ajustar o disminuir la dosis de norepinefrina, aunque no debe usarse como el único medicamento. Dopamina (2-20 μg/kg/min) 4 : solo debe utilizarse como alternativa a la norepi­ nefrina en pacientes altamente seleccionados (p. ej., con bajo riesgo de taquiarrit- mias y bradicardia absoluta o relativa). Fenilefrina (2-20 μg/min) 4 : no se recomienda excepto cuando a) la norepinefrina se asocia con arritmias graves, b) se sabe que el gasto cardíaco es elevado y la pre- sión sanguínea es persistentemente baja, o c) sea necesaria una terapia de rescate porque la combinación de inotrópicos/vasopresores y vasopresina en dosis bajas no son suficientes para alcanzar la PAM deseada. • Inotrópicos 3 . Puede considerarse una prueba de dobutamina (máximo 20 μg/kg/min) en pre- sencia de a) disfunción miocárdica o b) signos continuos de hipoperfusión a pesar de un volumen intravascular adecuado y una PAM adecuada. AMPLE