Fortbildung aktuell - Das Journal Nr. 2/2014 (Juli 2014)

Der Sicherheitsgurt in der Psychopharmakotherapie

nötige Aufzeigen persönlich verursach- ter Fehler sowie die Erhebung des indi- viduellen Schulungsbedarfes bleiben von diesen Maßnahmen unbeeinträchtigt. Es geht nicht darum, die individuelle Ver- antwortung einzelner Menschen zu er- setzen, sondern den Wiedereintritt von Fehlern zu minimieren. Zusätzliches Ziel der Verbesserungskultur ist die Reduktion von Hemmschwellen der betriebsinternen Kommunikation. Plan: Planung des Prozesses vor seiner ei- gentlichen Umsetzung. Analyse des Ist- Zustands, Verbesserungspotentiale er- kennen, Entwicklung eines erfolgverspre- chenden Konzeptes. In unserem Beispiel: Erkennen des hohen Risikopotentials un- regulierter Medikationsprozesse (Sensibi- lisierung als Voraussetzung). Do: Ausprobieren und ergebnisoffenes Testen der möglichen Verbesserungsmaß- namen an einem kleinen, überschaubaren Einsatzbereich. Check: Nach erfolgreicher Do-Phase wird die Maßnahme nach erfolgten Korrek- turen als betriebsinterner Standard fest- gelegt (Heben vom kleinen Versuchskreis auf das Gesamtfeld). Act: Implementierung im Betrieb auf brei- ter Basis. Dies hat Auswirkungen auf Ar- beitsabläufe und Dienstanweisungen. Schulungen, Änderungen von Datensät- zen und regelmäßiges Auditieren gehö- ren dazu. Konsequentes Nachjustieren des festgelegten Qualitätsstandards er- folgt durch erneute Durchläufe des Zy- klus, beginnend mit „P“ wie Plan. Konkret für unser Thema „AMTS der Psy- chopharmakotherpie/AMTS der Versor- gung mit OTC-Arzneimitteln“ kann für den Beispielfehler „Versehentlicher Aus- tausch von Schmelztabletten gegen un- geeignete Filmtabletten“ wie in Abbil-

Abbildung 8: Der PDCA-Zyklus anhand des Beispielfehlers „Versehentlicher Austausch von Schmelztabletten gegen ungeeignete Filmtabletten“ Abbildung 6: Der PDCA-Zyklus anhand des Beispielfehlers „Versehentlicher Austausch von Schmelztabletten gegen ngeeig ete Filmtabletten“.

dung 6 dargestellt, aussehen. Apothekenteams, die in di sem Bereich keine erkennbaren Probleme haben, sollten selbstverständlich kein Zusatzhinweise implementieren (Prinzip des minimalen Aufwands). Die Teams, denen dieser Fehler häufiger unterläuft, werden von den Hinweisen deutlich profitieren (Prinzip des gerechtfertigten Mehraufwandes). Wesentlich ist die Offenheit für das Erkennen des Optimierungsbedarfs, sowie die kontinuierliche Fortentwicklung der eig en Standards. Experten geben Rat und nützliche Hin- weise zum Umgang mit schwierigen Situ- ationen. Ökonomisch relevant ist die ef- fizientere Nutzung vorhandener, meist knapper Ressourcen im Betrieb. Begrü- ßenswert ist der motivierende Effekt der erhöhten Arbeitszufriedenheit. Ergänzt wird der direkte Nutzen der verbesserten Patientenversorgung durch einen entspannteren Umgang im Apothekenteam, sowie dem professionellen Umgang mit kleinen oder größeren Fehltritten. Tieferen Einblick in die Möglichkeiten der Optimierungsprozesse bietet die Homepage www.jederfehlerzählt.de , auf dieser werden Fehler und Irrtümer anonym beschrieben und zur Diskussion gestellt. Expert n geben Rat und nützlich Hinweise zum Umgang mit schwierigen Apothekenteams, die in diesem Bereich keine erkennbaren Probleme haben, sollten selbstverständlich keine Zusatz- hinweise implementieren (Prinzip des mi- nimalen Aufwands). Die Teams, denen dieser Fehler häufiger unterläuft, wer- den von den Hinweisen deutlich profitie- ren (Prinzip des gerechtfertigten Mehr- aufwandes). Wesentlich ist die Offenheit für das Erkennen des Optimierungsbe- darfs sowie die kontinuierliche Fortent- wicklung der eigenen Standards. Ergänzt wird der direkte Nutzen der verbesserten Patientenversorgung durch einen ent­ spannteren Umgang im Apothekenteam sowie dem professionellen Umgang mit kleinen oder größeren Fehltritten. Tie­ feren Einblick in die Möglichkeiten der Optimierungsprozesse bietet die Home- page www.jederfehlerzählt.de, auf die- ser werden Fehler und Irrtümer anonym beschrieben und zur Diskussion gestellt. 17

30 Fortbildung aktuell - Das Journal Nr. 2/2011 der Apothekerkammer Westfalen-Lippe F rtbildung aktuell – Das Journal Nr. 1/2014 der Apoth kerkammer Westfalen-Lippe 30 – as r al de Apothek k mmer Westfalen-Lippe