Ons verhaal 2019

38

39

Incidenten en meldingen Veiligheid is een voorwaarde voor cliënten en medewer- kers. Iedereen moet prettig kunnen wonen, werken en leven. Daar doen we altijd ons uiterste best voor. Toch gebeurt er wel eens iets. Situaties lopen anders dan ver- wacht, mensen maken fouten of hulpmiddelen werken niet naar behoren. Dit vraagt om twee belangrijke zaken: direct handelen én een melding maken. In ons kwaliteitsrapport 2018 schreven we over ons uitge- breide onderzoek naar incidenten. In 2019 ontwikkelden we ons nieuwe beleid en de praktische werkwijze. Het begint allemaal bij bewustwording. Want, melden doen we niet voor de wet, maar omdat we willen leren. En wanneer kunnen we nou eigenlijk spreken van een in- cident? Daar bleken de locaties verschillend over te den- ken. Daarom kwamen we tot een gezamenlijke definitie van een incident. Helderheid voor iedereen. Een incident is een niet bedoelde of onverwachte gebeur- tenis (in de zorg) die betrekking heeft of kan hebben op de kwaliteit van zorg en het welzijn van de cliënt(en) en/ of medewerker(s). Na het melden volgen er ook nog stappen. Want melden heeft pas zin als het tot verbetering leidt. Samen leren we van situaties en hebben we aandacht voor wat cliënten en medewerkers nodig hebben. In oktober 2019 is de scholing van medewerkers gestart. Daar staan we stil bij de visie op melden, het doel en de kaders waar binnen we melden. In 2020 besteden we aandacht aan de opvang na een schokkende gebeurtenis en het leren (analyseren) van incidenten. We gaan boven- dien gebruik maken van een ander meldsysteem om deze nieuwe werkwijze goed te ondersteunen en meer moge- lijkheden voor analyse te bieden.

Het verhaal achter de cijfers In het laatste kwartaal van 2019 liep het aantal meldingen op. Er werden vooral veel medicatiefouten en situaties met agressie gemeld. Deze toename verklaren we door de scholing die vanaf oktober ingezet is rondom meldingen. Daarnaast geeft het nieuwe medicatiebeleid duidelijke spelregels. Er is meer bewustwording ontstaan en een helder kader. We willen niet alleen naar de getallen kijken, maar ook naar de verhalen die hierbij horen. Alle locaties krijgen begin 2020 een jaaroverzicht van de meldingen uit 2019. Allemaal gaan ze dit in teamverband analyseren. Over welke inzichten dit kan opleveren, kan de locatie De Aalscholver al iets vertellen. ‘Het grootste gedeelte van het team De Aalscholver heeft inmiddels de scholing “rapporten en incidentmeldingen” gevolgd. Al snel nadat de eerste collega’s de training hadden gevolgd, kwam in het team ter sprake dat wij van een aantal zaken geen meldingen maken terwijl dat wel zou moeten. Dit gaat met name om zaken die fout gaan in het medicatieproces, zoals het niet aftekenen van de medicatie. Dit hebben we in het werkoverleg met elkaar besproken en afgesproken dat we kritischer gaan kijken naar de medicatiespelregels. Dit leidde tot veel meer incidentmeldingen dan voor- heen. De hoeveelheid leidde tot gesprekken. Er werd geschrokken gereageerd op het aantal meldingen. Dit heeft gezorgd voor meer bewustwording binnen het team. Collega’s vragen tijdens en na een dienst naar de ver- strekking van medicatie en spreken elkaar ook aan als dit niet gebeurt. Ook wordt er gezocht naar extra oplossin- gen om dit niet te vergeten, zoals een extra aantekening op de dagplanning. Naast dit alles wordt het onderwerp “incidentmeldingen” ook maandelijks besproken tijdens het werkoverleg. Naast de bewustwording in het team over medicatie heeft de training in zijn geheel voor meer bewustwording rondom meldingen gezorgd. Er wordt beter nagedacht of bepaalde situaties gemeld moeten worden en dit wordt ook regelmatig onderling met elkaar besproken.’

Klachten Het klinkt misschien gek, maar we zijn blij met klachten. Een klacht is voor ons een kans om iets beter te doen. Immers, als je niets hoort, kun je het ook niet oplossen. Sinds april 2019 hebben we een klachtenfunctionaris in dienst. Vanaf dat moment kwamen er zestien klachten binnen. In bijna alle gevallen hebben we in samenwer- king de klachten op een prettige manier opgelost. De klachtenfunctionaris heeft alle klachten geanalyseerd en aanbevelingen geformuleerd voor de organisatie. Er is in- middels een werkgroep bezig met de uitwerking van deze adviezen. De klachtenfunctionaris aan het woord: ‘De in het oog springende onderwerpen zijn “communica- tie” en “bejegening”. Meer dan de helft van de klachten gaat hierover. Uit de klachten blijkt dat wanneer commu- nicatie en bejegening niet respectvol en zorgvuldig verlo- pen, dit voor spanning en ontevredenheid zorgt bij zowel cliënten, verwanten als begeleiding. Bij begeleiding ontstaat niet zelden handelingsverlegen­ heid. Het is wenselijk dat de begeleiders meer ontspan- nen met situaties leren omgaan. Mijn advies aan de organisatie is om medewerkers de mogelijkheid te bie- den om zich, waar nodig, te bekwamen in contacten met verwanten en cliënten. Het is van belang dat medewer- kers kunnen reflecteren op hun eigen houding en hande- len. Intervisie is hiervoor een goed middel, waarbij mede- werkers elkaar ondersteunen. We hebben twee klachten ontvangen van verwanten met een migratieachtergrond. De ervaring is dat culturele ver- schillen tijdens begeleiding van cliënten met een migra- tieachtergrond als grote uitdaging ervaren wordt en veel begeleidingskracht kost. Bij één klacht is sprake van een taalbarrière die voor com- municatieproblemen zorgt. De groep cliënten met een mi- gratieachtergrond is de laatste tijd gegroeid binnen De Passerel. Mijn advies is om extra aandacht te geven aan medewerkers die bij deze doelgroep betrokken zijn. Bij- voorbeeld door ze te bekwamen in het begeleiden van cliënten met verschillende culturele achtergronden.’

Alle locaties gaan hiermee aan de slag en per team is er een teamtaakhouder medicatie, met specifieke aandacht voor het medicatieproces. Daarnaast stelden we met de apotheek en medewerkers uit de praktijk samen zeven spelregels op voor het verstrekken van medicatie. Die spelregels drukten we op posters waarna iedere locatie een exemplaar ontving. En in 2020 gaan we een pilot doen waarbij medicatie digitaal via een app afgetekend kan worden. Omdat we niet eenmalig, maar blijvend aandacht willen geven aan medicatieveiligheid, zijn we opnieuw gestart met een medicatiecommissie. Deze commissie bestaat uit een apotheker, een AVG-arts, een teamhoofd, adviseur en enkele teamtaakhouders medicatie. Ze komen vier keer per jaar samen om vragen uit de praktijk te bespreken en de actualiteit te volgen. Zo borgen we medicatieveiligheid in beleid en praktijk.

Het aantal incidentmeldingen

2019 5097

2018 4744

Incident met duiding Agressie 2019 2018 Medicatie 2019 2018 Vallen 502 365

2132 1967

99 82 48 51

2019 2018 2019 2018

Ongeluk

De Passerel

Ons verhaal 2019