Ecocardiografía médica diasnóstica. Ginecología y obstetrici

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33  El útero posparto 

Los ligamentos de los anexos en la paciente posparto suelen estar flácidos inmediatamente después del parto, por lo general regresando a sus estados pregrávidos en el lapso de un mes. Es importante reconocer el ligamento ancho como una estructura normal y no patológica. Los ovarios deben permanecer iguales durante el embarazo excepto por unos cuantos más quistes en el primer trimestre. Como tales, deben observarse en las imágenes y reconocerse sin problemas en el periodo posparto. HEMORRAGIA POSPARTO La definición de hemorragia posparto es una pérdida de sangre mayor de 500 mL durante la tercera etapa del parto o inmedia- tamente después de un parto vaginal. 8 El parto por cesárea debe registrar una pérdida mayor a 1000 mL para clasificarse como hemorragia posparto. 8 Hay varias causas de hemorragia posparto. Las más frecuentes son los trastornos en que la placenta no ha podido adherirse de forma adecuada al miometrio del útero. Tres términos que describen la profundidad de la penetración placentaria son: • Placenta accreta: ocurre cuando la placenta se adhiere al miometrio del útero en lugar de al endometrio. Las pacientes con antecedentes de cesárea previa 9 o las mujeres con otros trastornos que causan cicatrización uterina tienen un mayor riesgo de placenta accreta. Según Rumack, más del 30% de las placentas accretas se relacionan con placenta previa. 9 Este trastorno no siempre se encuentra en la ecografía, en particular si el defecto es pequeño (fig. 33-2). • Placenta increta: ocurre cuando la placenta invade el miometrio del útero más allá de lo que se aprecia con la placenta accreta. 9 • Placenta percreta: ocurre cuando la placenta penetra por completo el miometrio uterino y se extiende hasta la se- rosa uterina. 9 Todos estos trastornos se deben a problemas con la decidua basal: ya sea ausencia parcial o completa de ella. 11 La ecografía ayuda a identificar los múltiples lagos intraplacentarios que son indicadores de una invasión placentaria del miometrio. 9,11 Se cree que son causados por un flujo sanguíneo atípico debido a decidua basal anormal. En casos raros ocurre rotura anteparto del útero, lo que obliga a un parto de urgencia e histerectomía.

La hemorragia aguda es un sangrado intenso inmediatamente después del parto, que suele indicar una histerectomía de ur- gencia. 11 La hemorragia retrasada es un sangrado que ocurre a lo largo de varios días a unas cuantas semanas en el periodo posparto. Todos los siguientes se relacionan con hemorragia pos- parto: disminución del hematócrito, hipotensión, histerectomía, insuficiencia renal, choque y en ocasiones la muerte. INFECCIÓN PUERPERAL La infección puerperal es cualquier infección en el periodo posparto caracterizada por una temperatura superior a 38 °C en cualquier par de días sucesivos después de las 24 horas que siguen al parto. 12 La hipersensibilidad uterina (no “entuertos”) suele ser el primer signo de infección. 13 Otros signos y síntomas incluyen escalofrío, cefalea, malestar y anorexia. 12 El útero suele estar suave, muy sensible y grande. Los loquios, o flujo vaginal, pueden estar disminuidos o pueden ser abundantes y olorosos. 12 La mayoría de las infecciones puerperales son infecciones urinarias, pero también pueden ser infecciones mamarias, tromboflebitis o endometritis. La endometritis se define como una infección del endometrio, por lo general causada por migración de la flora vaginal normal, que puede provocar sangrado posparto. 14 Otras causas incluyen rotura prematura de membranas, productos retenidos de la con- cepción y parto prolongado. 12 El parto vaginal después de una cesárea aumenta la incidencia de endometritis. 12,15 La apariencia ecográfica de endometritis es la de un endometrio grueso e irregular que puede contener líquido en el canal endocervical. 15 Algunos informes también han notado gas en el canal endometrial; sin embargo, hasta 3 semanas en el posparto, cierto gas en el canal endocervical es un dato normal. 1,15 Otro motivo para la hemorragia posparto es la retención de los productos de la concepción. 8,15 Esta alteración se caracteriza por la expulsión incompleta de productos misceláneos de la concepción durante el trabajo de parto y el parto. La retención de productos de la concepción también puede causar infección. La apariencia ecográfica es la de una masa altamente ecógena en el canal endometrial. 10 Los remanentes de tejido placentario, llamados pólipos placentarios, se deben a la expulsión incompleta de la placenta desde el útero (fig. 33-3). 16 El retirar la placenta en

FIGURA 33-2 A: Imagen endovaginal sagital de un útero en retroversión con engrosamiento focalizado del endometrio. B: Imagen transversal del mismo útero. (Imagen cortesía de Philips Healthcare, Bothell, WA.) A B AMPLE