Ciesielski. MW de medicina interna hospitalaria

General Principles   1 9 • La evidencia de disfunción hepática en la exploración física puede ser evidente, como la ictericia y distensión abdominal por ascitis, pero otras alteraciones, como los angiomas en araña, el eritema palmar y la atrofia testicular, pueden ser más sutiles. • Otros indicadores del riesgo de enfermedad hepática pueden encontrarse en la evaluación preoperatoria (por ejemplo, antecedente familiar de hemocromatosis). Pruebas de laboratorio No se recomiendan las pruebas de laboratorio de rutina para disfunción hepática en pacientes que se presentan para cirugía sin sospecha clínica ni diagnóstico de enfermedad hepática. 68 En las personas en las que se sospecha o confirma enfermedad hepática, es pri- mordial que evalúes las funciones hepática y renal, incluidos electrólitos séricos, enzimas hepáticas, bilirrubina, albúmina, coagulación y creatinina. Tratam i ento • Los pacientes con hepatitis viral o alcohólica aguda toleran poco la cirugía, por lo tanto, se recomienda posponer el procedimiento hasta la recuperación . • Los pacientes con hepatitis crónica sin evidencia de descompensación hepática, casi siempre, toleran bien la intervención quirúrgica. Con base en las tasas elevadas de mor- talidad perioperatoria en sujetos con cirrosis avanzada , debes considerar con seriedad las alternativas no quirúrgicas. • Para pacientes que requieren cirugía, hay que tomar medidas para optimizar el estado preoperatorio. La coagulopatía es frecuente en pacientes con enfermedad hepática. ■■ La vitamina K se administra de manera convencional si el índice normalizado inter- nacional (INR) está elevado. Es probable que la coagulopatía sea resistente a esta medida, ya que la anormalidad es secundaria a la disfunción hepática y no a defi- ciencia nutricional. A veces, se requieren plasma fresco congelado y crioprecipitado. ■■ La administración de derivados sanguíneos puede elevar el riesgo de sobrecarga de volumen o lesión pulmonar, pero no siempre mejora el riesgo hemorrágico. 69 La trombocitopenia es un fenómeno frecuente y, en general, debe corregirse si es grave. Cabe señalar que la recomendación general para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos es una cuenta plaquetaria mínima de 50 000. Es importante que corrija las anormalidades electrolíticas para reducir el riesgo de arritmias cardiacas y encefalopatía. Por otro lado, es preciso identificar y corregir los cambios en la función renal. Debe prestar mucha atención al estado del volumen. Muchos pacientes con enferme- dad hepática desarrollan hiponatremia hipovolémica y, en ciertos casos, es necesario restringir el agua. Esto puede complicarse en el periodo perioperatorio por el estado de ayuno, el uso reciente de diuréticos, la administración de líquidos IV, etcétera. L a ascitis puede influir en la mecánica respiratoria y aumentar el riesgo de dehiscencia de una herida abdominal o hernia, por lo que debes tratarla de manera intensiva. ■■ Si el tiempo lo permite y el paciente tiene edema en las extremidades inferiores, debe instituir tratamiento diurético . ■■ Es fundamental que consideres la paracentesis antes de la operación si los diuréticos son inefectivos o si las limitaciones temporales impiden su uso. La ascitis también puede drenarse por completo durante la cirugía. ■■ No se ha demostrado que la colocación preoperatoria de una derivación portosis- témica intrahepática transyugular (DPIT), antes de cirugías abdominales electivas, reduzca la pérdida sanguínea transoperatoria o las complicaciones posoperatorias ni que mejore la supervivencia acumulativa. 70 AMPLE