Ciesielski. MW de medicina interna hospitalaria

2 0   Aproximación a la atención perioperatoria

Debe evaluar y tratar la encefalopatía. ■■

Es esencial iniciar lactulosa , ajustada para producir 2 a 4 evacuaciones blandas al día, en pacientes con encefalopatía. También puede considerar la rifaximina, sobre todo, si el paciente ha tenido episodios frecuentes. ■■ Los sedantes y otros narcóticos pueden desencadenar o agravar la encefalopatía, por lo que debe emplearlos con cautela y considerar reducciones en la dosis. Tratamiento de la diabetes perioperatoria Pr i nc i p i os genera l es • Los pacientes hospitalizados con diabetes e hiperglucemia tienen mayor riesgo de resul- tados adversos. 71,72 • El control preoperatorio y posoperatorio deficiente de la glucosa se acompaña de un mayor riesgo de infecciones posoperatorias. 73,74 • Aunque no se discuten los beneficios del control de la glucosa en el periodo perioperato- rio, existen datos contradictorios sobre los valores óptimos de glucemia. 75 Un estudio institucional aislado observó un beneficio en la morbilidad y mortalidad con el control estricto de la glucosa (<110 mg/dL) en pacientes en cuidados intensivos quirúrgicos. 76 Un estudio aleatorizado multicéntrico posterior informó una mayor mortalidad entre pacientes combinados en cuidados intensivos médicos y quirúrgicos con el control estricto de la glucosa (81-108 mg/dL) frente al control estándar de la glucemia (<180 mg/dL). 77 Hay que señalar que hubo un aumento sustancial en el riesgo de hipoglucemia grave en el grupo con control estricto. • Los diabéticos tienen un riesgo más elevado de enfermedad cardiovascular y la estrati- ficación adecuada del riesgo de complicaciones cardiacas posoperatorias es vital en la evaluación perioperatoria de estos pacientes. Clasificación La identificación de la etiología de la hiperglucemia tiene implicaciones importantes para la atención subsiguiente del paciente. • La hiperglucemia por estrés puede ocurrir en el periodo perioperatorio por la respuesta del cuerpo a la cirugía, con liberación de hormonas contrarreguladoras y citocinas que impiden el metabolismo de la glucosa. Estos pacientes requieren un control adecuado de la glucemia durante el periodo perioperatorio, pero es improbable que requieran este tratamiento después. • Por lo general, la diabetes tipo 2 está subdiagnosticada y la detección de hiperglucemia perioperatoria puede ser el primer indicio de su presencia. • También es indispensable distinguir entre la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. Los diabéticos tipo 1 necesitan un suministro continuo de insulina para prevenir la cetoacidosis, al margen de la glucemia y la ingestión oral. El requerimiento de insulina perioperatoria, si existe, en los diabéticos tipo 2 es variable. D i agnós t i co Pruebas de laboratorio En la mayoría de los pacientes debe medirse la hemoglobina A1c . Esto ayuda a diferenciar la hiperglucemia por estrés perioperatorio de la diabetes no diagnosticada. El conocimiento del control reciente de la glucemia en los diabéticos diagnosticados también ayuda a establecer el tratamiento necesario. Asimismo, se recomienda evaluar la función renal dada la elevada prevalencia de nefropatía en los diabéticos. Es posible que la estratificación del riesgo cardio- vascular requiera otras evaluaciones ( véase Evaluación cardiaca preoperatoria). AMPLE