Ciesielski. MW de medicina interna hospitalaria

2 2   Aproximación a la atención perioperatoria

■■ Será necesario administrar glucosa y potasio al mismo tiempo para evitar hipoglu- cemia e hipopotasemia, respectivamente. Sin embargo, la presencia de disfunción renal contraindica el uso de potasio. ■■ Es posible reanudar el tratamiento usual con insulina una vez que se establezca la ingestión oral posoperatoria. • Valores deseados de glucosa: no existe un valor de glucosa deseado de aceptación uni- versal aplicable a toda la población posoperatoria. En la población medicoquirúrgica general, los valores recurrentes de glucemia >200 mg/dL se relacionan con un mal resultado. 71 En espera de más investigación, los lineamientos vigentes de la American Association of Clinical Endocrinologists recomienda: 79 ■■ Valor de glucosa preprandial <140 mg/dL y glucemia aleatoria <180 mg/dL en pacientes médicos y quirúrgicos hospitalizados en general. ■■ Para pacientes en la UCI se sugiere un intervalo de glucemia de 140 a 180 mg/dL. Pr i nc i p i os genera l es La cirugía es un potente activador del eje hipotálamo-hipófisis (EHH). Es probable que los pacientes con insuficiencia suprarrenal carezcan de la capacidad para responder de manera adecuada al estrés quirúrgico. Además, las personas tratadas con corticoesteroides por indi- caciones distintas a la disfunción suprarrenal pueden desarrollar insuficiencia suprarrenal. La mejor manera de identificar y tratar a estos pacientes ha experimentado un cambio sustancial desde los reportes de casos de las crisis posoperatorias en la década de 1950. Fisiopatología El subtipo de insuficiencia suprarrenal tiene implicaciones terapéuticas. • La insuficiencia suprarrenal terciaria ocasionada por la administración de corticoes- teroides exógenos es el problema suprarrenal más frecuente. Estos pacientes tienen la función mineralocorticoide intacta, por lo que sólo requieren complementación glucocorticoide. 80 • La insuficiencia suprarrenal secundaria no debe causar deficiencia mineralocorticoide. Debe considerarse la posibilidad de deficiencias en otras hormonas debidas a enfermedad hipofisaria. • La insuficiencia suprarrenal primaria requiere remplazo de mineralocorticoides y glucocorticoides. • La dosis y duración de los corticoesteroides exógenos requeridos para producir insufi- ciencia suprarrenal terciaria clínica significativa es muy variable, pero pueden describirse principios generales. 81 El tratamiento diario con ≤ 5 mg de prednisona (o su equivalente), el tratamiento corticoesteroide en días alternados y cualquier dosis administrada por <3 sema- nas no debe causar supresión suprarrenal significativa. Hay que esperar que los pacientes que reciben > 20 mg/día de prednisona (o el equi- valente) por > 3 semanas y los que tienen apariencia cushingoide tengan supresión significativa de la respuesta suprarrenal . La función del EHH no es fácil de predecir en pacientes que reciben dosis de pred- nisona de 5-20 mg por >3 semanas . AMPLE Control perioperatorio de corticoesteroides