Guía práctica de procedimientos con láser

Incluye eBook

procedimientos con Guía práctica de Láser

Rebecca Small ● Prefacio escrito por John L. Pfenninger AMPLE Dalano Hoang

Guía práctica de

procedimientos con láser

Series Editor Rebecca Small, MD, FAAFP Associate Clinical Professor Department of Family and Community Medicine University of California, San Francisco Director, Medical Aesthetics Training Natividad Medical Center Family Medicine Residency Program – UCSF Affiliate Salinas, CA Dalano Hoang, DC Clinic Director Monterey Bay Laser Aesthetics Capitola, CA

AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D-Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Dr. Héctor Leal Silva Cirujano dermatólogo

Traducción Dra. Rita Gabriela León Jiménez Médico Cirujano

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Stephanie Manzo Kindlick Cuidado de la edición: Brenda González Barajas Maquetación: Sandra Beatriz del Olmo Mendoza Adecuación de portada: Jesús Mendoza Impresión: C&C Offset-China / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamien- tos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Admin- istration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o eje- cución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2019 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17370-93-0 Depósito legal: M-31933-2018 Edición en español de la obra original en lengua inglesa A practical guide to laser procedures, de Rebecca Small, Dalano Hoang publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2015 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-60913-150-0 AMPLE

Prólogo

Como conferencista, editor, autor y revisor médico he tenido la gran oportunidad de evaluar a muchos ponentes así como una amplia literatura médica. Después de revisar esta serie de libros sobre procedimientos cosméticos de Rebecca Small, MD, concluyo que tiene que ser una de las mejores y más detalladas, pero a la vez prácticas, presentaciones del tema que he encontrado. Como un médico cuya práctica se limita a procedimientos de consultorio, encuentro un gran valor en estos textos para los médicos y los pacientes a los que atienden. La meta de la atención médica es hacer que los

pacientes se sientan bien y ayudarles a tener una mejor calidad de vida que se extiende durante un periodo productivo óptimo. Las intervenciones se pueden dirigir a las áreas emocional/ psiquiátrica, médica/física o de la autoimagen. Para muchos médicos, realizar este tipo de procedimientos hace que la práctica de la medicina sea emocionante. La capacidad para ver lo que se ha logrado de manera concreta proporciona la retroalimentación positiva que todos buscan en la práctica. A veces implica retirar un tumor, en otras ocasiones puede ser realizar un procedimiento de cribado para asegurarse de que no hay alguna enfermedad. Tal vez es hacer que los pacientes se sientan mejor con su apariencia. Por alguna razón, la práctica médica de “usar las manos” es más gratificante para algunos profesionales. A finales de la década de 1980 y principios de la década de 1990, resurgió el interés por realizar procedimientos en la atención primaria. No incluía los procedimientos hospitalarios, sino los que se podían realizar en el consultorio. Al mismo tiempo, los pacientes también se interesaron en procedimientos menos invasivos como la colecistectomía laparoscópica, la ablación endometrial, entre otros. El deseo de cirugía plástica para “cambios extremos” disminuyó a medida que la tecnología se desarrolló para proporcionar un método sutil y más gentil para el “rejuvenecimiento”. Los baby boomers aumentaron y querían mantener su apariencia juvenil. Esto no sólo mejoró su autoimagen, sino que también les ayudó a competir con una generación más joven en la sociedad y el trabajo. Posteriormente, estos avances tecnológicos, el interés de los médicos y los deseos del paciente provocaron un enorme aumento y demanda de “procedimientos de mínima invasión” que se extendió a todos los campos de la medicina. La cirugía plástica y los procedimientos estéticos se modificaron por este movimiento. Se han desarrollado muchos procedimientos nuevos en los últimos 10 a 15 años junto con actualizaciones y mejorías constantes. A medida que aumentó la demanda de pacientes por estos tratamientos nuevos, los médicos confirmaron que existe un AMPLE

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Prólogo

mundo nuevo de procedimientos que necesitan incorporar a su práctica si van a proporcionar lo último en servicios estéticos. Rebecca Small, MD, la editora y autora de esta serie de libros sobre procedimientos cosméticos, ha estado al frente del movimiento de procedimientos estéticos. Ha escrito mucho y dirigido numerosos talleres para ayudar a otros a aprender las últimas técnicas. Tiene la experiencia práctica para saber con exactitud lo que el médico necesita para desarrollar una práctica y presenta “lo último y lo mejor” en estos libros. Usando su conocimiento en el campo, ha seleccionado sabiamente los temas para incluir: • Guía práctica de: procedimientos con toxina botulínica • Guía práctica de: procedimientos de rellenos cutáneos • Guía práctica de: peeling químico, microdermoabrasión y productos tópicos • Guía práctica de: procedimientos con láser La Dra. Small no sólo presenta una revisión rápida y superficial de estos temas. Más bien, son una guía práctica profunda para realizar estos procedimientos. El énfasis debe ser la “práctica” y la “profundidad”. No hay derroche de palabras, sin embargo, cada procedimiento se explica en un formato claro, conciso y útil que permite a los médicos de todos los niveles de experiencia aprender y obtener beneficios al leer estos textos. La descripción básica de estos libros consta de la anatomía pertinente, las indicaciones y contraindicaciones específicas, diagramas de instrucciones y explicaciones específicos para realizar los procedimientos, complicaciones y la forma de lidiar con ellas, tablas con com- paraciones y cantidades de materiales necesarios, instrucciones previas y posteriores para el paciente, así como formatos de consentimiento (una característica que ahorra una cantidad de tiempo inmensa), ejemplos de notas de procedimiento y una lista de fuentes de suministro. En cada texto se presenta una extensa bibliografía actualizada para lectura adicional. Hay una gran cantidad de fotografías que describen el desarrollo de los procedimientos, así como los resultados antes y después. Estos textos completos están escritos de forma clara para el médico que quiere “aprender todo” sobre los temas presentados. Los pacientes definitivamente desean estos procedimientos y la Dra. Small proporciona la información para satisfacer la demanda del médico para aprenderlos. Para aquellos interesados en los procedimientos estéticos, estos libros son un regalo del cielo. Incluso para aquellos que no están interesados en realizar los procedimientos descritos, la lectura es sencilla e interesante y actualiza al lector acerca de lo que está disponible en la actualidad para que pueda aconsejar mejor a sus pacientes. La Dra. Small de verdad ha escrito una serie única de libros sobre los Procedimientos cosméticos. Mi pronóstico es que será muy bien recibido y el más valioso para todos aquellos que lo usen. John L. Pfenninger, MD, FAAFP Founder and President, The Medical Procedures Center PC Founder and Senior Consultant, The National Procedures Institute Clinical Professor of Family Medicine, Michigan State College of Human Medicine AMPLE

Prefac io

Los procedimientos cosméticos realizados en el consultorio, como la aplicación de toxina botulínica y las inyecciones de rellenos cutáneos, los peelings químicos, el láser y los productos tópicos, se han convertido en las principales modalidades terapéuticas para el envejecimiento facial durante la última década y siguen teniendo una demanda elevada. La utilización continua de estos procedimientos puede mejorar la salud de la piel y la apariencia en una forma sutil y natural con riesgos mínimos en comparación con los procedimientos quirúrgicos invasivos. La serie de Guía Práctica , que incluye este libro de

aplicación de láser actual, se creó para ayudar a los médicos a adquirir el conocimiento y la habilidad necesarios para realizar procedimientos cosméticos de mínima invasión en el consultorio. No se pretende que los libros sean exhaustivos, más bien se enfocan en trata- mientos que se dirigen a los problemas estéticos que se encuentran con mayor frecuencia. Además, se eligieron los procedimientos que lograron buenos resultados en forma consistente y que tienen una baja incidencia de efectos secundarios. Si bien los tratamientos se pueden realizar por separado, la mayoría de los procedimientos que se exponen se complementan y funcionan en sinergia con otros procedimientos estéticos para mejorar los resultados. Se instruye sobre cómo realizar en forma segura y efectiva cada procedimiento usando un formato conciso paso por paso. La meta de este libro es reducir la brecha entre la información operativa que proporcionan los fabricantes de láser que puede ser demasiado básica, y otros materiales de aprendizaje dispo- nibles que pueden ser muy avanzados, ya que suponen un conocimiento previo de los láseres. Al inicio, se presenta un resumen de los conceptos clave y los principios de tratamiento para una referencia conveniente. La introducción presenta la forma de realizar una consulta de medicina estética, valorar las demandas estéticas de los pacientes y otros fundamentos esenciales para realizar con éxito los tratamientos con láser. Cada capítulo está dedicado a una indicación particular del láser e incluye secciones sobre selección de pacientes, con- traindicaciones, preparación para el procedimiento, técnicas de tratamiento con consejos prácticos, resultados clínicos deseables qué buscar y resultados típicos con fotografías representativas de antes y después del tratamiento. Hay videos instructivos adjuntos para demostrar los procedimientos. Se revisa el manejo de las posibles complicaciones así como los problemas que se encuentran con mayor frecuencia en las consultas de seguimiento. También se incluyen las exposiciones actualizadas sobre los últimos desarrollos tecnológicos AMPLE

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Prefacio

y sugerencias para combinar los láseres con otros procedimientos estéticos para los médicos una vez que se familiarizan con los aspectos básicos. La información presentada en esta serie de Guía Práctica incorpora métodos y técnicas estándar con sugerencias prácticas y perlas de la experiencia clínica adquirida a partir de la retroalimentación de enseñanza a residentes y médicos estéticos. Esperamos que sirvan como una fuente clara y concisa que ayude a los médicos a adquirir pericia de forma rápida y confiable en los procedimientos estéticos, así como ofrecer nuevas técnicas de tratamiento para los médicos más experimentados. Por supuesto, los libros no sustituyen la experiencia y se recomienda un programa de capacitación formal, así como la instrucción de un médico con experiencia en el proceso de aprendizaje de los procedimientos estéticos.

AMPLE

Agradec imientos

Tengo un profundo agradecimiento y respeto por el Dr. Dalano Hoang, mi editor asociado y esposo. Ha estado conmigo en cada paso del camino como Director Clínico de nuestra práctica estética y mucho más. Aunque él no realiza procedimientos estéticos perso- nalmente, su conocimiento de las múltiples facetas de la medicina estética es extenso e invaluable. Su forma clara y concisa de escri- bir y su ánimo han sido fundamentales para elaborar este libro directo sobre procedimientos con láser, así como otros libros

de procedimientos en la serie de Guía Práctica sobre toxina botulínica, rellenos cutáneos y peelings químicos y productos tópicos. Un agradecimiento especial para el Dr. John L. Pfenninger, que me inspiró, apoyó y enseñó mucho acerca de docencia y escritura. Los residentes de medicina familiar de la University of California, San Francisco y el Natividad Medical Center merecen un reconocimiento especial. Su interés y entusiasmo por los procedimientos estéticos me llevaron a desarrollar el primer plan de estudios de capacitación en medicina estética familiar en 2008, y me motivaron a escribir artículos y editoriales sobre medicina estética para la American Family Physician. También me gustaría reconocer al equipo de expertos en Wolters Kluwer que hizo posible estos libros, en particular a Kristina Oberle, Rebecca Gaertner, Doug Smock y Freddie Patane. Disfruté mucho trabajando con Liana Bauman, la talentosa artista que creó todas las ilustraciones para estos libros. Estoy agradecida con los médicos expertos en láser y los especialistas deAlma, Cutera, Cynosure, Lumenis, Lutronics, Sciton y Solta por compartir sus fotografías y su experiencia en las tecnologías láser. Al igual que con mis otros trabajos, dedico este último libro de la serie a mi increíble hijo, Kaidan Hoang. Espero que esté aprendiendo tanto de mí como yo estoy aprendiendo de él. AMPLE

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PROCEDIMIENTOS CON LÁSER

Contenido

Prólogo v Prefacio vii Agradecimientos ix Sección 1: Referencias clave 1 Sección 2: Introducción y conceptos fundamentales 5 Sección 3: Tratamientos 53

1. Eliminación de pelo 55 2. Lesiones pigmentadas 83 3. Lesiones vasculares 111 4. Eliminación de tatuajes 133

5. Arrugas: rejuvenecimiento no ablativo 163 6. Arrugas: rejuvenecimiento ablativo 187

Apéndice 1: Formato para ingreso a tratamiento estético 217 Apéndice 2: Tipo de piel de Fitzpatrick 219 Apéndice 3: Instrucciones para antes y después 221 Apéndice 4: Formatos de consentimiento 235

Apéndice 5: Notas de procedimiento 247 Apéndice 6: Suministro de recursos 259 Bibliografía 263 Índice alfabético de materias 275 AMPLE

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PROCEDIMIENTOS CON LÁSER

Capí tulo 3

Lesiones vasculares Rebecca Small, MD

Láseres vasculares rojos

KTP (532)

De colorante (585, 590, 595, 600)

10000

1000

100

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Coeficiente de absorción (cm –1 )

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Las lesiones vasculares más comunes relacionadas con el fotoenvejecimiento son las telangiectasias, el eritema y los angiomas cereza. Además, ciertas afecciones de la piel también se relacionan o se exacerban con la exposición a la luz ultravioleta, como la poiquilodermia de Civatte y la rosácea. Este capítulo revisa los principios del láser* que se relacionan con el tratamiento de lesiones vasculares rojas y afecciones que se observan en la piel fotoenvejecida, y presenta un método paso a paso para su tratamiento. FIGURA 1    Espectro de absorción de los cromóforos tisulares y los láseres que se usan con frecuencia para el tratamiento de lesiones vasculares rojas. AMPLE 0 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 Longitud de onda (nm) Oxihemoglobina Melanina

* Láser se refiere tanto a los láseres como a los dispositivos de luz pulsada intensa, a menos que se especifique lo contrario.

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Procedimientos con láser

Anatomía Las telangiectasias son vasos dilatados localizados en la dermis superficial que varían en tamaño de 0.1 a 1.0 mm, aparecen por lo general en forma lineal o arboriforme (Figura 2A y 2B). Las telangiectasias que surgen de arteriolas y vénulas dilatadas tienen diámetros más grandes y las que surgen de los capilares se pueden observar como vasos rojos en forma de encaje fino o eritema . La rosácea tipo I (rosácea eritematotelangiectásica) se presenta con telangiectasias y eritema de fondo en las partes convexas del rostro (es decir, mejillas, nariz, mentón y glabela) (Figuras 7 y 12) y síntomas de rubor. La rosácea tipo II (acné rosácea) tiene pápulas de acné además de las lesiones encontradas en el tipo I. Las telangiectasias también se relacionan con el uso de esteroides tópicos por largo tiempo, radiación, enfermedades como lupus eritematoso, telangiectasia hemorrágica hereditaria y enfermedad vascular del colágeno que incluyen el síndrome CREST (calcinosis, síndrome de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia) y estados hiperestrogénicos como embarazo e insuficiencia hepática. Los angiomas aracniformes tienen una pápula eritematosa central con vasos radiales (Figura 2C). Pueden ser el resultado de traumatismos cutáneos, exposición al sol y estados hiperestrogénicos relacionados con embarazo y hepatopatía, pero en general son idiopáticos. La poiquilodermia de Civatte es una coloración moteada de la piel que consta de eritema, telangiectasias (Figura 3) y, en algunos casos, hiperpigmentación (Figura 4) en las áreas expuestas al sol de la cara lateral del cuello, las mejillas y la parte superior del tórax. La poiquilodermia de Civatte es más común en mujeres, y si bien la exposición crónica al sol es el principal factor etiológico, los químicos fotosensibilizantes en los perfumes y los cosméticos también pueden ser la causa, así como los cambios hormonales relacionados con lamenopausia. C FIGURA 2    Telangiectasias lineal (A) y arboriforme (B) , y angioma aracniforme (C) . AMPLE A B

FIGURA 3    Poiquilodermia de Civatte con coloración roja. (Cortesía de R. Small, MD.)

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Capítulo 3

Lesiones vasculares

FIGURA 4    Poiquilodermia de Civatte con coloración roja y café. (Cortesía de R. Small, MD.)

Los angiomas cereza son pápulas pequeñas, benignas, con forma de cúpula eritematosa (Figura 14A), que varían en tamaño de 0.5 a 3 mm, y que resultan de la proliferación de los capilares en la dermis superficial. Estas lesiones tienden a aparecer después de los 30 años de edad y pueden tener un componente hereditario. Principios del láser El tratamiento con láser de lesiones vasculares rojas se basa en el principio de la fototer- mólisis selectiva, la conversión de energía láser en calor, lo que destruye en forma selectiva las lesiones vasculares. Para lograr la eliminación de las lesiones vasculares, se aplica energía láser sobre la piel, la cual es absorbida por la oxihemoglobina , el cromóforo que se encuentra en los eritrocitos. La oxihemoglobina absorbe en gran medida la luz entre 400 y 600 nm, y tiene un máximo de absorción a 418, 542 y 577 nm (Figura 4, Referen- cias clave). La energía láser se convierte en calor en los eritrocitos, lo que produce daño perivascular y en la pared del vaso, que da como resultado el cierre vascular y la reducción del eritema. La piel circundante absorbe un mínimo de energía y permanece intacta. AMPLE Parámetros del láser para el tratamiento de las lesiones vasculares rojas Al ajustar los parámetros del láser para longitud de onda, fluencia, amplitud de pulso y tamaño del punto se puede lograr la máxima eficacia y seguridad con los tratamien- tos con láser para las lesiones vasculares rojas (ver también Introducción y conceptos fundamentales, sección de Parámetros del láser). • Longitud de onda. Se selecciona la longitud de onda para dirigirse a la oxihemoglo- bina. Los láseres que se dirigen a la oxihemoglobina y que se usan para tratar lesiones vasculares rojas se muestran en la Figura 1 e incluyen KTP (532 nm) y de colorante pulsado (585, 590, 595 y 600 nm) . Los dispositivos de luz pulsada intensa (IPL, intense pulsed light ) que se utilizan para tratar lesiones vasculares rojas emiten longitudes de onda que también se dirigen a la oxihemoglobina. La Figura 5 muestra un espectro de emisión de una pieza de mano de IPL que se utiliza para lesiones vasculares (MaxG, Palomar/ Cynosure) con valores máximos a 500 a 670 nm y 870 a 1200 nm.

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J/(cm 2 μ m – 1 )

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Densidad del espectro de fluencia

0 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 Longitud de onda (nm) FIGURA 5    Espectro de emisión para una pieza de mano de luz pulsada intensa utilizada para el tratamiento de lesiones vasculares rojas.

• Fluencia. La fluencia alta se usa cuando haymenos cromóforo, ya sea por escasez de vasos sanguíneos o porque tienen una coloración tenue. La fluencia baja se usa cuando hay más cromóforo, ya sea por una cantidadmayor de vasos sanguíneos o porque tienen color intenso. • Amplitud de pulso. La selección de la amplitud de pulso se basa en el tamaño y la pro- fundidad del vaso, así como la intensidad del eritema. Las amplitudes de pulso cortas se usan para tratar vasos sanguíneos pequeños y superficiales que tienen coloración tenue. Se usan amplitudes de pulso largas para tratar vasos sanguíneos grandes y profundos que tienen un color intenso.Además, la penetración cutánea más profunda de las amplitudes de pulso largas las hacemás seguras para la epidermis y se prefieren para tratar los tipos de piel oscura de Fitzpatrick (IV a VI). Las amplitudes de pulso muy cortas pueden producir una transferencia abrupta de calor que puede romper los vasos, causando petequias y púrpura. • Tamaño del punto. Los puntos grandes tienen una penetración más profunda de la energía láser en comparación con los puntos pequeños. Los puntos grandes se usan para tratar vasos más profundos. Los puntos más pequeños se usan para tratar vasos sanguíneos superficiales pequeños. • Frecuencia de repetición. Una frecuencia de repetición rápida permite una cobertura más rápida de áreas amplias y pueden acortar el tiempo de tratamiento. La frecuencia de repetición más lenta permite una colocación precisa de los pulsos del láser y son útiles en el tratamiento de lesiones discretas. • Modalidades de pulso. Algunos dispositivos de IPL tienen modalidades variables de pulso. Las modalidades multipulso con espacios prolongados entre pulsos (p. ej., modalidad de triple pulso) por lo general se usan para el tratamiento cuando hay más cromóforo. Las modalidades multipulso con espacios prolongados son más seguras para la epidermis, ya que permiten que la energía térmica se disipe y se prefieren para los tipos de piel más oscura. La modalidad de pulso único es más agresiva y se usa cuando hay menos cromóforo y en los tipos de piel más clara. • Enfriamiento. El enfriamiento protege a la epidermis contra la lesión térmica. El sobreenfriamiento puede blanquear los vasos, lo que disminuye el sitio de acción disponible y reduce la eficacia del tratamiento. Los parámetros del tratamiento láser a menudo se describen como agresivos o conservadores . Los parámetros agresivos se refieren al uso de longitudes de onda cortas, amplitudes de pulso cortas, fluencia alta y tamaños del punto pequeños. Los parámetros conservadores se refieren al uso de longitudes de onda largas, amplitudes de pulso largas, fluencia baja y tamaños del punto grandes (Figura 3, Referencias clave). AMPLE

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Capítulo 3

Lesiones vasculares

Selección del paciente Las personas con tipos de piel clara de Fitzpatrick (I a III) son los mejores candidatos para el tratamiento de lesiones vasculares rojas porque tienen un alto contraste entre la piel de fondo y las lesiones. Las lesiones vasculares rojas son menos evidentes en pacientes con tipos de piel oscura de Fitzpatrick (IV a VI) y son un problema cos- mético menos común en esta población. Aunque los pacientes con tipo de piel oscura de Fitzpatrick son candidatos para el tratamiento con láser vascular, la melanina en la piel de fondo compite con el cromóforo en la lesión y tienen un mayor riesgo de com- plicaciones como hiperpigmentación, hipopigmentación y quemaduras. Expectativas del paciente Es posible realizar el tratamiento con láser de las lesiones vasculares rojas en casi cualquier parte del cuerpo en donde estén presentes. El rostro, el cuello y el tórax son las áreas que se tratan con mayor frecuencia, ya que son las que se exponen en forma crónica al sol. Los resultados son evidentes con una sola sesión de tratamiento en can- didatos seleccionados adecuadamente, pero en general se necesita una serie de tres a cinco sesiones de tratamiento con láser para obtener resultados óptimos. Se debe acon- sejar a los pacientes con rosácea que, aunque el eritema y las telangiectasias mejoran con el tratamiento, el láser no es una cura para la rosácea y se requiere tratamiento de mantenimiento para conservar los resultados (ver la sección Intervalos de tratamiento). Los vasos sanguíneos faciales rojos y grandes presentan las mejorías más eviden- tes y rápidas con el tratamiento con láser. Los vasos sanguíneos rojos y pequeños y el eritema difuso también responden al láser, pero casi siempre requieren más sesiones de tratamiento. Los vasos sanguíneos en el ala de la nariz pueden ser resistentes al tra- tamiento con láser y es posible que requieran ajustes más agresivos y varias consultas para lograr la mejoría. Las lesiones discretas, como los angiomas cereza, por lo general se resuelven sin recurrencia después de una o dos sesiones de tratamiento.

Indicaciones • Telangiectasias • Eritema • Angiomas cereza

• Angiomas aracniformes • Poiquilodermia de Civatte • Rosácea (tipos I y II) Tratamientos alternativos Se puede recurrir a la electrocirugía para las telangiectasias grandes y los angiomas cereza, pero puede provocar hipopigmentación y cicatrices. La terapia fotodinámica (PDT, photodynamic therapy ) que utiliza un medicamento fotosensibilizante tópico activado por luz (p. ej., diodos emisores de luz) también se ha utilizado para el trata- miento de las lesiones vasculares rojas (ver Introducción y conceptos fundamentales, AMPLE Los láseres vasculares también se usan para tratar otras afecciones dermatológicas que tienen un componente vascular, como las cicatrices eritematosas del acné, las cicatrices hipertróficas y las estrías rojas (ver la sección Poblaciones especiales y consideraciones adicionales). Las anomalías vasculares congénitas, como los hemangiomas infantiles y las manchas de vino de oporto (es decir, malformaciones vasculares capilares), son indicaciones avanzadas para el tratamiento con láser vascular y están fuera del ámbito de este capítulo.

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Procedimientos con láser

sección Terapia fotodinámica). El costo del tratamiento es mayor con la PDT debido a los medicamentos que se requieren (p. ej., ácido levulínico), se necesita más tiempo de recuperación con intenso eritema y costras, y la PDT requiere la evitación estricta de la luz solar ambiental durante 48 h después del tratamiento, ya que puede producir una mayor activación del fotosensibilizante y complicaciones relacionadas.

Dispositivos disponibles en la actualidad para el tratamiento de las lesiones vasculares rojas

Láser

Longitud de onda (nm)

Láser de titanil-fosfato de potasio (KTP)

532

Láseres de colorante pulsado Luz pulsada intensa (IPL)

585, 590, 595, 600

500-1200

El láser KTP (532 nm) se absorbe en gran medida por la oxihemoglobina y es muy eficaz para tratar vasos sanguíneos superficiales, angioma y rosácea. El láser de 532 nm también es absorbido por la melanina, lo que es útil para tratar lesiones pigmentadas superficiales. Sin embargo, la absorción por la melanina de la epidermis limita el uso de este láser para los tipos de piel más claros (I a III), y debido a la longitud de onda corta, los láseres de 532 nm se pueden relacionar con petequias y púrpura. Los dispo- sitivos de 532 nm más recientes con amplitudes de pulso más largas (p. ej., más de 100 ms) permiten un calentamiento más lento del vaso, lo que hace que la rotura del vaso y la púrpura sean menos frecuentes. Los tratamientos son molestos en comparación con otros láseres vasculares y se pueden relacionar con cambios pigmentarios posteriores al procedimiento y cicatriz atrófica, en particular en el área nasal. Los láseres de colorante pulsado (585, 590, 595 y 600 nm) también se absorben en gran medida por la oxihemoglobina y son muy efectivos para tratar lesiones vasculares rojas que se encuentran en la piel fotoenvejecida. Son el estándar de cuidado para el tratamiento de lesiones vasculares congénitas como las manchas de vino de oporto y los hemangiomas infantiles. Es común que se presente púrpura inmediatamente después del tratamiento con los dispositivos que usan tamaños del punto pequeños, amplitudes de pulso cortas y fluen- cia alta. Los dispositivos más recientes con amplitudes de pulso más largas (p. ej., 40 ms), tamaños del punto más grandes (12 mm) y enfriamiento de la piel al contacto producen menos molestias relacionadas con el tratamiento y menos púrpura que los dispositivos anteriores. Al igual que el láser KTP, estos láseres también se relacionan con cambios pig- mentarios posteriores y se usan principalmente en tipos de piel más clara (I a III). Los dispositivos de luz pulsada intensa (IPL, intense pulsed light ) emiten un espec- tro de longitudes de onda y usan filtros para refinar la salida de energía, al seleccionar las longitudes de onda que se absorben por las lesiones a tratar. La Figura 5 muestra una pieza de mano de una IPL que se utiliza para lesiones vasculares rojas que tienen valores máximos de emisión a 500 a 670 nm y a 870 a 1200 nm. Tanto la melanina como la oxihemoglobina son sitios de acción con estas longitudes de onda. También es posible dirigirse a lesiones en diferentes profundidades, donde las longitudes de onda más cortas se dirigen a lesiones más superficiales y las longitudes de onda más largas se dirigen a lesiones más profundas. De esta manera, se puede usar un solo dispositivo de IPL para tratar lesiones vasculares y pigmentadas a varias profundidades de la piel. Las IPL se pueden usar para tratar áreas fotodañadas amplias en forma confluente y muchos dispositivos también tienen puntas de tratamiento modificadas que se pueden usar para dirigirse a lesiones discretas. Los dispositivos de alta calidad tienen un enfria- dor incorporado para proteger la epidermis, que también proporciona algo de anestesia. AMPLE

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Capítulo 3

Lesiones vasculares

Debido a los puntos grandes, las IPL tienen tiempos de tratamiento relativamente cortos, pero las piezas de mano de la IPL son más voluminosas y pesadas que las de los láseres y su colocación precisa sobre la piel puede ser más complicada. Los tratamientos con las IPL pueden producir alteraciones pigmentarias, como patrones en la piel o tiras, que en general son temporales. Dependiendo del dispositivo, la mayoría de las IPL se pueden usar en los tipos de piel I a IV de Fitzpatrick y algunos para los tipos de piel V. Los láseres de argón (510 nm) fueron de los primeros que se usaron para el tra- tamiento de lesiones vasculares. Debido a sus longitudes de onda cortas con fuerte absorción por parte de la melanina, tienen una alta incidencia de hipopigmentación y no se usan con frecuencia en la actualidad para tratar lesiones vasculares. Los láseres de alejandrita (755 nm), diodo (800 a 940 nm) y Nd:YAG (1064 nm) tienen cierta absorción por parte de la oxihemoglobina y se pueden usar para telan- giectasias rojas, profundas, de gran calibre. Sin embargo, se usan principalmente para tratar vascularidades azules como las venas aracniformes y las venas reticulares de las piernas localizadas en la dermis más profunda. Las longitudes de onda más largas de estos láseres permiten una penetración más profunda para alcanzar estos sitios de acción y se absorben bien por parte de la desoxihemoglobina y la metahemoglobina, los principales cromóforos en las venas. Además de la penetración profunda, el láser de 1064 nm tiene una absorción baja por parte de la melanina por lo que es una opción segura para usar en los tipos de piel más oscura de Fitzpatrick (V a VI). Ver Suministro de recursos, Apéndice 6 para los fabricantes de láser. Contraindicaciones Contraindicaciones generales del láser • Infección activa en el área de tratamiento (p. ej., herpes simple, acné pustuloso y celulitis) • Dermatosis en el área de tratamiento (p. ej., vitiligo y dermatitis atópica) • Melanoma o lesiones sospechosas de melanoma en el área de tratamiento • Peeling químico profundo, dermoabrasión, o radioterapia en el área de tratamiento en los 6 meses previos • Cicatriz queloide ‡ • Trastorno hemorrágico (p. ej., trombocitopenia y uso de anticoagulantes) • Alteración de la cicatrización (p. ej., medicamentos inmunosupresores y diabetes mellitus mal controlada) • Vasculopatía periférica • Trastorno convulsivo • Alteración sistémica no controlada • Marcapasos cardiaco • Atrofia de la piel (p. ej., uso crónico de esteroides orales y síndromes genéticos como el síndrome de Ehlers-Danlos) • Livedo reticular, una enfermedad vascular relacionada con piel moteada de los brazos y piernas que se exacerba por la exposición al calor • Eritema ab igne, un raro exantema eritematoso reticular adquirido o pigmentado que se exacerba por la exposición al calor • Exposición directa al sol en las 4 semanas previas que resulta en piel enrojecida o bronceada • Aplicación de productos de autobronceado en las 4 semanas previas • Aplicación de retinoide tópico en la semana previa AMPLE

• Uso de isotretinoína (Accutane TM ) en los 6 meses previos • Tratamiento con oro (p. ej., utilizado para tratar la artritis)

‡ Se debe tener precaución en los pacientes con cicatrización hipertrófica.

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Procedimientos con láser

• Medicamentos fotosensibilizantes (p. ej., tetraciclinas, hierba de San Juan y tiazidas) • Trastorno de fotosensibilidad (p. ej., lupus eritematoso sistémico) • Embarazo o lactancia • Expectativas poco realistas por parte del paciente • Trastorno dismórfico corporal • Tratamiento dentro de la órbita ocular (es decir, sin protectores oculares) Contraindicaciones específicas para el tratamiento con láser para las lesiones vasculares rojas • Tipo de piel IV con algunos dispositivos • Tipo de piel V con la mayoría de los dispositivos • Tipo de piel VI con todos los dispositivos, excepto el de 1064 nm Ventajas del tratamiento con láser para las lesiones vasculares rojas • Mejorías notables en un tiempo relativamente corto • Menor riesgo de cicatrices en comparación con el electrocauterio Desventajas del tratamiento con láser para las lesiones vasculares rojas • Los tipos de piel más oscura de Fitzpatrick (IV o más) tienen riesgo de hiperpigmen- tación, hipopigmentación y cicatrices • Un gasto elevado por el equipo en comparación con los tratamientos sin láser Equipo • Dispositivo láser adecuado para los tratamientos de lesión vascular • Protección ocular de seguridad para láser para el paciente y el médico, específica para la longitud de onda utilizada • Toallas faciales sin alcohol • Gel sin color para el tratamiento, si se requiere según el fabricante • Gasas de 10 × 10 cm • Guantes no estériles • Compresas de hielo • Crema de hidrocortisona al 1 y 2.5% • Protector solar de amplio espectro con FPS 30 que contenga óxido de zinc o dióxido de titanio • Toallas con alcohol para limpiar la punta del láser • Toallas germicidas desechables para limpiar el dispositivo Lista de verificación previa al procedimiento • Se lleva a cabo la consulta estética para revisar los antecedentes patológicos del paciente que incluyen trastornos fotosensibilizantes como lupus o cicatrización anormal, medicamentos que pueden empeorar el eritema como esteroides tópicos y niacina, contraindicaciones para el tratamiento, así como métodos previos para tratar la piel fotoenvejecida y los resultados. Ver también Introducción y conceptos fundamentales, sección Consulta estética. AMPLE

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Capítulo 3

Lesiones vasculares

• Se determina el tipo de piel de Fitzpatrick (Introducción y conceptos fundamentales, sección Consulta estética). • Se explora el área de tratamiento. Se documenta la presencia de lesiones vasculares indicadas para el tratamiento. Las lesiones sospechosas de neoplasia se biopsian o se refieren, si está indicado; se deben esperar los resultados negativos de la biopsia antes de proceder con el tratamiento con láser. • Se obtiene el consentimiento informado (ver Introducción y conceptos fundamen- tales, sección Consulta estética). En el Apéndice 4c se encuentra un ejemplo de un formato de consentimiento informado. • Se toman fotografías antes del tratamiento (ver Introducción y conceptos fundamen- tales, sección Consulta estética). • Se aconseja evitar la exposición directa al sol y el uso diario de un protector solar de amplio espectro con FPS 30 antes y durante todo el curso del tratamiento. • Se puede considerar el aclaramiento de la piel de fondo en los tipos de piel oscura de Fitzpatrick (IV a VI) para reducir los riesgos de cambios pigmentarios como la hiperpigmentación posinflamatoria (HPI). Se pueden utilizar productos tópicos para aclarar la piel una o dos veces al día durante 1 mes antes del tratamiento, como la crema de hidroquinona de potencia terapéutica al 4 a 8% de venta con receta o productos cosméticos de venta sin receta que contienen ácido kójico, arbutina, niacinamida y ácido azelaico (que son menos eficaces). • Se puede considerar colocar puntos de prueba en pacientes con tipos de piel oscura de Fitzpatrick (IV a VI) antes del tratamiento inicial. Los parámetros para los puntos de prueba se seleccionan con base en el tipo de piel del paciente y las características de la lesión siguiendo las guías del fabricante para longitud de onda, tamaño del punto, fluencia y amplitud de pulso. Los puntos de prueba se colocan discretamente cerca del área de tratamiento (p. ej., bajo el mentón, atrás o debajo de la oreja) y se superponen los pulsos para simular la técnica que se usará en el tratamiento. Después de 3 a 5 días se revisan los puntos en busca de eritema, vesículas, costras u otro efecto adverso. Se debe informar a los pacientes que la falta de una reacción adversa con los puntos de prueba no asegura que no se presentará ningún efecto secundario o complicación con el tratamiento. • Se pueden administrar antivirales en forma profiláctica si hay un antecedente de herpes simple o varicela zóster en el área de tratamiento o cerca de ella, se indican 2 días antes del procedimiento y se continúan durante 3 días después de éste (p. ej., valaciclovir 500 mg o aciclovir 400 mg 1 tableta dos veces al día). Los pacientes con un antecedente remoto de infección por el virus del herpes simple tienen un menor riesgo de reactivación y se puede iniciar el antiviral el día del tratamiento y continuar durante 5 días. • Se rasura el pelo del área de tratamiento antes del procedimiento para reducir el riesgo de lesión térmica de la epidermis. • A los pacientes se les proporcionan instrucciones previas al procedimiento por escrito (ver Instrucciones para antes y después de los tratamientos con láser para las lesiones vasculares, Apéndice 3c). Anestesia Por lo general, no se requiere anestesia para el tratamiento con láser de las lesiones vascu- lares rojas. En particular no se recomiendan los anestésicos tópicos, ya que con frecuencia contienen vasoconstrictores que pueden reducir los sitios de acción vascular y disminuir la eficacia del tratamiento. Además, la anestesia puede interferir con la retroalimentación del paciente, un componente importante para seleccionar los parámetros adecuados del tratamiento. En los pacientes con umbrales del dolor bajos, se debe considerar un analgésico oral como tramadol 50 mg 1 a 2 tabletas 1 h antes del procedimiento (ver Introducción y conceptos fundamentales, sección de Anestesia para los procedimientos con láser). AMPLE

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Procedimientos con láser

Procedimiento para el tratamiento con láser de las lesiones vasculares rojas

Las siguientes recomendaciones del procedimiento para el tratamiento de las lesiones vasculares rojas en la piel fotodañada, que incluyen las secciones sobre selección de los parámetros iniciales del láser para el tratamiento, técnica general de tratamiento, resultados clínicos deseables, resultados clínicos indeseables, cuidados posteriores, intervalos de tratamiento, tratamientos subsecuentes y seguimiento común se basan en el uso de un dispositivo de IPL (Cynosure/Palomar Icon TM con la pieza de mano MaxG) que está indicado para los tipos de piel I a IV de Fitzpatrick. Se deben seguir las guías del fabricante para el dispositivo específico al momento del tratamiento. Selección de los parámetros iniciales del láser para el tratamiento Muchos factores clínicos influyen en la selección de los parámetros iniciales del láser para el tratamiento e incluyen lo siguiente: • Tipo de piel de Fitzpatrick. Los tipos de piel oscura de Fitzpatrick (IV) tienen un mayor riesgo de lesión epidérmica y para el tratamiento se usan parámetros conservadores de amplitudes de pulso largas (p. ej., 30 ms) y fluencia baja (p. ej., 28 a 30 J/cm 2 ). Los tipos de piel clara (I a III) pueden tolerar parámetros más agresivos de amplitudes de pulso cortas (p. ej., 15 ms) y fluencia alta (p. ej., 36 a 38 J/cm 2 ). • Características del eritema. El tratamiento de áreas que contienenmuchos sitios de acción (es decir, eritema intenso y gran cantidad de vasos), por lo general requiere parámetros conservadores de amplitudes de pulso largas y fluencia baja. El tratamiento de áreas con menos sitios de acción (es decir, eritema tenue y vasos escasos) requiere parámetros más agresivos de amplitudes de pulso cortas y fluencia alta (Figura 6). Por ejemplo, el tratamiento inicial para un paciente con tipo de piel II de Fitzpatrick con eritema de fondo abundante puede requerir una amplitud de pulso de 20 ms y fluencia de 32 J/cm 2 . El tratamiento de

Características clínicas

Parámetros del láser

Eritema intenso AMPLE Amplitud de pulso larga Fluencia baja Amplitud de pulso corta Fluencia alta

Eritema leve

FIGURA 6    Características de la lesión vascular y los parámetros del láser. (Cortesía de R. Small, MD.)

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Capítulo 3

Lesiones vasculares

un paciente con el mismo tipo de piel de Fitzpatrick con eritema de fondo escaso puede requerir una amplitud de pulso de 10 ms y fluencia de 36 J/cm 2 . • Telangiectasias discretas. Por lo general, se observan en el ala nasal y en las mejillas. Las telangiectasias grandes se localizan profundo en la dermis y se tratan con amplitudes de pulso largas y fluencia alta para mejorar la penetración del láser y la eficacia del tratamiento. Las telangiectasias pequeñas en general se localizan en la superficie de la dermis y se tratan con amplitudes de pulso cortas y casi siempre también requieren fluencia alta. Por ejemplo, para el tratamiento de un paciente con un tipo de piel II de Fitzpatrick con telangiectasias grandes y profundas se puede usar una amplitud de pulso de 100 ms y fluencia de 50 J/cm 2 . El tratamiento de un paciente con el mismo tipo de piel de Fitzpatrick con telangiectasias pequeñas y superficiales puede usar una amplitud de pulso de 15 ms y fluencia de 40 J/cm 2 . • Otros cromóforos en el área de tratamiento. Cuando se valora el área de tratamiento es importante tomar todos los cromóforos que pueden fungir como posibles sitios de acción por la longitud de onda seleccionada.Además de las lesiones vasculares, la piel fotodañada con frecuencia tiene lesiones pigmentadas benignas y también puede presentar pelo oscuro. • Si hay lesiones pigmentadas en el área a tratar por vascularidades rojas, se usan parámetros más conservadores de amplitudes de pulso largas y fluencia baja debido a la gran cantidad de sitios de acción en la piel. Por ejemplo, si el área de tratamiento tiene telangiectasias escasas y tenues que están sobre numerosos lentigos, entonces se usan parámetros del láser conservadores. • Si hay pelo oscuro en el área a tratar por vascularidades rojas, se aconseja usar parámetros conservadores o evitar el tratamiento con IPL confluente dando puntos de tratamiento en vasos específicos únicamente. Por ejemplo, si el área de tratamiento tiene telangiectasias escasas y tenues que están sobre un área con pelo oscuro y denso, como la barba de un hombre, se pueden tratar las telangiectasias discretas con puntos usando una “máscara” de papel opaco para cubrir la piel que rodea las lesiones.Además, se rasura el pelo antes del procedimiento para reducir el exceso de calor por el pelo quemado sobre la superficie de la piel. Tratar sobre el pelo oscuro puede causar una reducción permanente del mismo y se debe informar a los pacientes de este riesgo antes de proceder con el tratamiento. • Tamaño del área de tratamiento. Las áreas amplias y planas como la espalda y las extremidades se tratan con frecuencias de repetición rápidas (p. ej., 0.6 Hz), lo que acorta el tiempo de tratamiento. Las áreas contorneadas, como el rostro, por lo general requieren frecuencias moderadamente lentas (p. ej., 0.4 Hz) para ayudar a asegurar una colocación cuidadosa y un contacto completo entre la piel y la punta de la IPL. • Áreas diferentes al rostro. Las áreas como el cuello y el tórax se tratan con pará- metros más conservadores que el rostro debido a los tiempos de curación más lentos y el mayor riesgo de complicaciones. Técnica general de tratamiento • Los tratamientos con IPL sobre el rostro se llevan a cabo fuera del borde de la órbita: por arriba del borde supraorbitario (más o menos en donde se asientan las cejas) y por debajo del borde inferior de la órbita. La Figura 14 en la sección Introducción y conceptos fundamentales muestra las áreas del rostro que no se deben tratar. • Por lo general, el rostro se divide en secciones que se tratan en forma secuencial para ayudar a asegurar una cobertura completa. La Figura 14 en la sección Introducción y conceptos fundamentales muestra una posible secuencia para el tratamiento con IPL del rostro, que comienza con la sección 1 y progresa hasta la sección 6. • Cuando se prepara el pulso del láser, la punta del dispositivo de IPL se coloca firme- mente sobre la piel que está rodeada por una capa delgada de gel, la cual permanece en contacto con la piel durante todo el tratamiento. AMPLE

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Procedimientos con láser

• La punta del dispositivo de IPL se mantiene perpendicular a la piel y se mueve hacia el médico, lo que permite una buena visualización de la pieza de mano sobre la piel (Figura 12A, Introducción y conceptos fundamentales). • Se aplican los pulsos de la IPL en forma adyacente con alrededor de 20% de super- posición de cada pulso. Se cubre cada sección en forma confluente con pulsos antes de pasar a la siguiente sección. CONSEJO: las áreas que requieren tratamiento adicional, como las telangiec- tasias que no han mostrado resultados clínicos deseables, pueden recibir otro pulso después de haber tratado el rostro completo utilizando parámetros que son óptimos para las telangiectasias. CONSEJO: las áreas más sensibles son el labio superior y la zona adyacente al surco alar. Cuando se trata el labio superior, se puede reducir la molestia haciendo que el paciente coloque su lengua sobre los dientes mientras mantiene los labios cerrados. Resultados clínicos deseables Cuando se usan los parámetros óptimos para el tratamiento de lesiones vasculares, se pueden observar uno o más de los siguientes resultados clínicos sobre la piel:

Telangiectasias • Aumento del eritema (Figura 7B) • Eliminación de vasos (conocido como blanqueamiento) (Figura 8B) • Oscurecimiento con una coloración grisácea • Púrpura (Figura 9).

Eritema de fondo • Aumento del eritema (Figura 7B).

Angiomas aracniformes y cereza • Oscurecimiento con una coloración violácea

A C FIGURA 7    Rosácea con eritema y telangiectasias antes (A) , inmediatamente después del tratamiento, se muestra el resultado clínico de aumento del eritema y eliminación de vasos (B) , y 1 mes después del tratamiento, se muestra una reducción del eritema y eliminación de vasos (C) , usando luz pulsada intensa. (Cortesía de R. Small, MD.) AMPLE B

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Capítulo 3

Lesiones vasculares

Los tipos de piel clara de Fitzpatrick (I a III) tienen resultados clínicos que son clara- mente visibles y se observan en seguida o en los primeros minutos de aplicar la IPL. En la Figura 7 se muestran telangiectasias y eritema junto con vistas en primer plano de antes (A) e inmediatamente después (B) del tratamiento con IPL con resultados clínicos de aumento de eritema y desaparición de vasos discretos. La Figura 8 muestra telangiectasias antes (A) e inmediatamente después (B) del tratamiento con IPL con resultados clínicos de eliminación de vasos. En pocos casos, las amplitudes de pulso cortas y fluencia alta pueden causar la rotura de un vaso, lo que da lugar a púrpura (Figura 9). La púrpura es un resultado agresivo con la IPL. Se debe tranquilizar a los pacientes e informarles que la resolución puede tardar hasta 2 semanas. Los angiomas se pueden oscurecer y cambiar a un color violáceo. Los tipos de piel oscura (IV) tienden a ser tratados con ajustes conservadores y tienen resultados sutiles, por lo general consisten en eritema mínimo y un llenado lento de las telangiectasias. El aumento del eritema, si es que se presenta, en general es tardío y aparece de 5 a 10 min después de la aplicación de IPL. B FIGURA 8    Telangiectasias antes (A) e inmediatamente después (B) del tratamiento, se muestra el resultado clínico de eliminación de vasos con luz pulsada intensa con una máscara de lesión para cubrir la piel circundante. (Cortesía de R. Small, MD.) A

FIGURA 9    Púrpura sobre el ala nasal inmediatamente después del tratamiento de telangiectasias con luz pulsada intensa. (Corte- sía de R. Small, MD.) AMPLE

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