Diagnóstico microbiológico

598 CAPÍTULO 10 Legionella

TABLA 10-2  Manifestaciones clínicas en dos tipos de legionelosis

Enfermedad de los legionarios

Fiebre de Pontiac

Mortalidad

15-30%. 2-10 días.

0%.

Período de incubación

1-2 días.

Similar a influenza: fiebre, escalofríos y mialgia. Se ha notificado tos, dolor torácico y confusión en algunos casos. Dolor pleurítico; no hay neumonía ni absceso pulmonar.

Síntomas

Fiebre, escalofríos, tos, mialgia, cefalea, dolor torácico, esputo y diarrea. En algunos casos se ha presentado confusión y otros cambios en el estado mental. Neumonía y derrame pleural. La enfermedad pulmonar evoluciona a abs- ceso pulmonar en algunos casos. Insuficiencia renal (proteinuria, azoemia y hematuria en algunos casos).

Pulmón

Riñón

Sin manifestaciones renales.

Hígado

Anomalías leves en la función hepática.

Sin anomalías en la función hepática.

Aparato digestivo

Diarrea acuosa, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Somnolencia, confusión y obnubilación. En raras ocasiones se documentan convulsiones.

Sin anomalías.

Sistema nervioso central

Sin manifestaciones en el sistema nervioso central.

sistema nervioso central, tales como cefalea, letargia, confusión y estupor, y otras menos frecuentes como ataxia, coma y con- vulsiones. 84 Se ha informado exantema macular, doloroso y no pruriginoso, limitado a las superficies pretibiales de las piernas; no obstante, las manifestaciones cutáneas son infrecuentes. 78 Se ha demostrado la presencia del serogrupo 1 de L. pneumophila en ganglios linfáticos, bazo, hígado y médula ósea, y se ha do- cumentado en casos de miocarditis aguda, 166,172 endocarditis de válvula protésica, 109 pericarditis 108 e infecciones de fístulas para hemodiálisis. 89 Arrow y cols. 7 informaron el aislamiento del se- rogrupo 3 de L. pneumophila , mezclado con numerosas especies de bacterias anaerobias, en un absceso perirrectal. Se demostró la presencia del serogrupo 4 de L. pneumophila , mediante inmu- nofluorescencia directa, en lesiones de pielonefritis aguda en un paciente que tenía tanto neumonía como pielonefritis relacio- nadas con este microorganismo. 35 La legionelosis cutánea cau- sada por el serogrupo 8 de L. pneumophila fue descrita en una mujer de 27 años de edad con inmunodepresión secundaria a trasplante alógeno de células madre. 122 Sin embargo, las mani- festaciones extrapulmonares se han informado con mayor fre- cuencia en relación con L. pneumophila que con otras especies. Por ejemplo, L. micdadei fue el único microorganismo aislado de un absceso cutáneo de la pierna de una mujer de 62 años de edad que había sido tratada con prednisona y ciclofosfamida por una glomerulonefritis rápidamente progresiva. 4 Además, se des- cribió que este microorganismo causó una masa en el cuello en una niña de nueve años de edad. 124 Si el lector desea obtener más información, hay numerosas y excelentes revisiones de las mani- festaciones de la enfermedad ocasionadas por especies de Legio- nella distintas a L. pneumophila . 56,57,112–114 La alta seroprevalencia de anticuerpos contra legionelas en algunas poblaciones sugiere que la infección asintomática o sub- clínica puede ser frecuente. Esta presunción se refuerza por la documentación de infecciones no reconocidas (definidas por seroconversión) que ocurrieron en un grupo de pacientes some- tidos a trasplante renal. Factores predisponentes Se necesitan tres factores para aumentar la probabilidad de pade- cer una infección asintomática: 1. La presencia de legionelas virulentas en una fuente del ambiente. AMPLE de agua potable, y el mismo paciente puede estar infectado por más de un serogrupo o especie al mismo tiempo. 101 La legionelosis ha sido reconocida en general como una forma de neumonía. Los síntomas más tempranos suelen incluir fatiga, dolor muscular y cefalea leve. Durante el primer día, los pacientes por lo general comienzan de forma súbita con tos seca y temperatura alta (p. ej., 38.9-40 °C o más) acompañada de es- calofríos. Muchos pacientes experimentan dolor abdominal y síntomas gastrointestinales. En la tabla 10-2 se presenta un re- sumen de las manifestaciones clínicas. En repetidas ocasiones, los investigadores han enfrentado dificultades para distinguir entre las diversas etiologías de la neumonía en función de los antecedentes clínicos, la exploración física o las pruebas tradicio- nales de laboratorio. 131 Sin embargo, la introducción de la prueba de antígeno urinario de Legionella y las pruebas de amplifica- ción de ácidos nucleicos ha mejorado nuestra capacidad para diagnosticar de forma definitiva a los pacientes con legionelosis. En un principio, las radiografías de tórax suelen mostrar infiltrados en parche, los cuales pueden progresar a una con- solidación de los cinco lóbulos. 152,54,112 La figura 10-1 ilustra la radiografía de tórax de un paciente con legionelosis. Los infiltra- dos son bilaterales en dos terceras partes de los pacientes y pue- den presentarse cavidades abscedadas, en particular en pacientes inmunodeprimidos. Los hallazgos de laboratorio por lo general incluyen, en distintas combinaciones, leucocitosis moderada con desviación a la izquierda, proteinuria, hiponatremia, azoe- mia, concentraciones elevadas de aspartato-aminotransferasa y velocidad de sedimentación globular alta. Como se menciona anteriormente, la legionelosis también puede adoptar una forma leve, autolimitada y de breve duración conocida como fiebre de Pontiac . Esta enfermedad ocasiona temperatura alta, mialgias, malestar general y cefalea, pero con pocos o ningún hallazgo respiratorio y sin neumonía. 59,63 En la tabla 10-2 se presenta una comparación de los aspectos clínicos de la enfermedad de los le- gionarios y la fiebre de Pontiac. Tanto la enfermedad neumónica como la no neumónica pueden ser resultado de la exposición a la misma fuente ambiental. 71 El espectro clínico de la legionelosis ha crecido desde su defi- nición original. La enfermedad puede afectar a cualquier aparato del cuerpo, con o sin neumonía. A continuación, se presentan ejemplos de algunas manifestaciones extrapulmonares. Se ha do- cumentado bacteriemia, pero la información relacionada con su frecuencia es escasa. 43,98,130 Casi la mitad de los pacientes con en- fermedad de los legionarios padecen manifestaciones en el