Kaplan y Sadock. Manual de psiquiatría clínica, Cap. 21.

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica 21

INTRODUCCIÓN En la 5.ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastor- nos mentales (DSM‑5), en la sección “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”, se presenta una lista de afecciones que no son trastornos mentales, pero que han llevado a los pacientes a solicitar ayuda en los servicios de salud mental. En algunos casos se advierte uno de estos problemas durante una evaluación psiquiá‑ trica (p. ej., un divorcio), aunque no se haya encontrado un trastorno mental; en otros, la evaluación diagnóstica no pone de manifiesto un trastorno mental, pero considera necesario hacer constar el motivo principal que ha llevado a solicitar ayuda de los servicios de salud mental (p. ej., vivir como un “sin techo”). En determinados casos, finalmente puede encontrarse un trastorno mental, aunque el objetivo de la atención clínica o del tratamiento no era causado por el trastorno. Por ejemplo, un paciente con un tras‑ torno de ansiedad puede recibir tratamiento por un problema conyugal que no está relacionado con el trastorno de ansiedad en sí. La tabla 21‑1 muestra una lista de los muchos problemas que pueden suponer un foco de atención clínica o influir en el diagnós‑ tico, tratamiento o evolución de un trastorno mental ya recogido en el DSM‑5. La lista de problemas que conforman esta categoría cubre el ciclo vital completo, desde la lactancia y la infancia, pasando por la adolescencia, juventud y edad adulta, hasta la vejez. Cubre casi todas las circunstancias de la vida que se pueden concebir, desde el divor‑ cio hasta los problemas relacionados con el servicio militar. En cierta forma, representan las vicisitudes de la vida o, como Shakespeare pone en boca de Hamlet, “los golpes y las flechas de la injusta for‑ tuna”. Cada uno de estos problemas o circunstancias pueden tener una profunda influencia sobre una enfermedad mental específica o sobre la experiencia humana en general. Los problemas que se comentan en este capítulo incluyen los siguientes: 1) simulación, 2) duelo, 3) problemas laborales, 4) com‑ portamiento antisocial del adulto, 5) problema religioso o espiritual, 6) dificultad de aculturación, 7) problemas de fase de la vida, 8) incum‑ plimiento de tratamiento de un trastorno médico o psiquiátrico y 9) pro‑ blemas de relación. Los problemas asociados con el maltrato y el abuso infantil se comentan en el capítulo 31, sección 27.19C, y los relaciona‑ dos con el abuso sexual y físico de los adultos, en el capítulo 22. SIMULACIÓN La simulación es la falsificación deliberada de síntomas físicos o psi‑ cológicos en un intento de obtener una ganancia secundaria o incen‑ tivo externo, como eludir el servicio militar, evitar el trabajo, obtener una compensación económica, evadir una responsabilidad penal u Diagnóstico y cuadro clínico Evasión de la responsabilidad penal, del proceso judicial y de la condena.  Los criminales pueden alegar incompetencia para evitar ser juzgados; pueden simular locura en el momento de perpetrar el crimen, o síntomas para atenuar la condena AMPLE obtener fármacos. En algunas circunstancias, la simulación puede representar una conducta de adaptación (p. ej., como ya se ha comen‑ tado, fingir una enfermedad cuando se está prisionero del enemigo en tiempos de guerra). Debe sospecharse firmemente la simulación cuando se observa cualquier combinación de las siguientes circunstancias: 1) presenta‑ ción en un contexto médico‑legal (p. ej., cuando un abogado solicita la exploración médica o la persona está encarcelada), 2) cuando hay una discrepancia evidente entre las quejas de estrés o incapacidad que aduce el enfermo y los hallazgos objetivos, 3) cuando existe falta de cooperación durante la evaluación diagnóstica e incumplimiento del tratamiento prescrito, y 4) en caso de trastorno de personali‑ dad antisocial. Epidemiología Se estima que la prevalencia de la simulación es del 1% entre los pacientes de salud mental que se atienden en la práctica clínica civil y llega al 5% en el ámbito militar. En un contexto judicial y en el curso de los interrogatorios a los acusados, la prevalencia estimada es mucho mayor, del 10-20%. En alrededor del 50% de los niños que presentan trastornos de la conducta se describen problemas graves relacionados con la mentira. Aunque no se han publicado patrones familiares o genéticos ni se ha perfilado una preferencia clara de sexo o de edad de inicio, la simulación es un fenómeno que muestra una gran prevalencia en el ejército, prisiones, juzgados y, en la sociedad occidental, en hombres jóvenes y de mediana edad. Pueden existir trastornos asociados, como trastornos de la conducta y de ansiedad en los niños, y trastornos de la personalidad antisocial, límite y narcisista en los adultos. Etiología Aunque no se han encontrado factores biológicos causales relaciona‑ dos con la simulación, su asociación frecuente con el trastorno de la personalidad antisocial aumenta la probabilidad de que la hipoexcita‑ bilidad pueda ser un factor metabólico subyacente. En la actualidad, no se conoce ningún factor predisponente genético, neurofisiológico, neuroquímico o neuroendocrinológico.

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