Kaplan y Sadock. Manual de psiquiatría clínica, Cap. 21.

430

21. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

o que se les considere incapacitados a fin de evitar la ejecución de la pena capital. Evasión del servicio militar o de servicios particular- mente arriesgados.  Las personas pueden simular una enfer‑ medad para evitar el reclutamiento militar y, una vez reclutados, para eludir tareas particularmente pesadas o peligrosas. Beneficio económico. Los simuladores pueden perse‑ guir beneficios económicos en forma de subsidios de invalidez por parte de las aseguradoras o para veteranos del ejército, prestacio‑ nes de incapacidad laboral, o reclamación de daños y perjuicios por daño psicológico. Evasión del trabajo, responsabilidad social y con- secuencias sociales. Estos individuos pueden simular un trastorno para huir de circunstancias sociales o profesionales desagra‑ dables, o para evadir las consecuencias sociales o judiciales derivadas de negligencias profesionales o sociales. El propietario de una empresa de material fotográfico, rentable hasta ese momento, se declaró en bancarrota de un modo que las autoridades consideraron ilegal. Como consecuencia, fue pro‑ cesado por diversos fraudes. Su abogado sostenía que su defen‑ dido estaba demasiado deprimido para colaborar con él y que, a causa de esta depresión, tenía una pérdida de memoria que le hacía imposible entender lo que había sucedido, y por eso no podía actuar como defensa. El psiquiatra forense realizó una evaluación psiquiátrica del procesado para establecer la natu‑ raleza de su depresión y determinar si estaba causando proble‑ mas cognitivos. Al comenzar la evaluación, se le preguntó por la fecha de su nacimiento y respondió: “Oh, ¿qué importancia tiene? Fue en la década de 1940 o 1950”. De forma parecida, cuando se le interrogó sobre su lugar de nacimiento, respondió: “En algún lugar de Hungría”. Cuando se solicitó que fuera más concreto, el procesado se negó a precisarlo. Pero según avanzaba la evalua‑ ción, contestaba aportando una información completa, a menudo detallada, sobre transacciones no relacionadas con aquellas por las que había sido acusado. La impresión del forense fue que el procesado estaba simulando de manera flagrante e incongruente, de forma incompatible con la disminución de las habilidades cognitivas que en ocasiones se dan en la depresión mayor ( adap- tado de un caso de Mark J. Mills, JD, MD y Mark S. Lipian, MD, PhD ). Facilitar los traslados de la prisión al hospital. Los presos pueden simular (fingir estar mal) con el objetivo de que los trasladen a un hospital psiquiátrico del que esperan escapar o, por lo menos, “pasarlo mejor”. No obstante, el entorno de la cárcel también puede estimular el disimulo (fingir estar bien); la perspectiva de pasar un número indeterminado de días en una sala de salud mental puede provocar que un recluso con verdaderos síntomas psiquiátricos haga todos los esfuerzos por ocultarlos.

Tabla 21-1 Problemas que pueden representar un foco de atención clínica

I.

Problemas de relación 1. Problemas asociados con la educación familiar

i. Problema de relación entre padres e hijos ii. Problema de relación con los hermanos iii. Educación lejos de los padres  iv. Niño afectado por relación parental conflictiva 2. Otros problemas relacionados con el grupo de apoyo primario i. Relación conflictiva con el cónyuge o la pareja ii. Ruptura familiar por separación o divorcio iii. Nivel elevado de emoción expresada en la familia  iv. Duelo no complicado II. Maltrato y negligencia 1. Maltrato infantil y problemas de negligencia i. Maltrato físico infantil ii. Abuso sexual infantil iii. Negligencia infantil  iv. Maltrato psicológico infantil 2. Maltrato del adulto y problemas de negligencia i. Violencia física por parte del cónyuge o la pareja ii. Violencia sexual por parte del cónyuge o la pareja  iii. Negligencia por parte del cónyuge o la pareja iv. Maltrato psicológico por parte del cónyuge o la pareja v. Maltrato del adulto por parte de una persona distinta del cónyuge o la pareja (p. ej., físico, sexual o psico‑ lógico)

III. Problemas educativos y laborales 1. Problemas educativos 2. Problemas laborales

i. Problema relacionado con el estado actual de des‑ pliegue militar ii. Otro problema relacionado con el empleo

IV. Problemas de vivienda y económicos 1. Problemas de vivienda i. Personas sin hogar ii. Alojamiento inadecuado

iii. Discordia con el vecino, inquilino o arrendador  iv. Problema relacionado con la vida en una residencia institucional 2. Problemas económicos i. Falta de alimentos adecuados o de agua potable ii. Pobreza extrema iii. Ingresos bajos V. Otros problemas relacionados con el entorno social 1. Problema de fase de la vida 2. Dificultad de aculturación 3. Exclusión o rechazo social 4. Blanco (percibido) de discriminación adversa o persecu‑ ción VI. Problemas relacionados con delincuencia o interacción con el sistema legal VII. Otros encuentros con los servicios sanitarios para asesora‑ miento y consejo médico VIII. Problemas relacionados con otras circunstancias psicosocia‑ les, personales o ambientales 1. Problema religioso o espiritual 2. Víctima de terrorismo o tortura 3. Exposición a catástrofe, guerra u otras hostilidades IX. Otras circunstancias de la historia personal 1. Comportamiento antisocial del adulto 2. Comportamiento antisocial infantil o adolescente 3. Problemas relacionados con el acceso a la asistencia médica y otra asistencia sanitaria 4. Incumplimiento de tratamiento médico (p. ej., sobrepeso u obesidad, simulación, vagabundeo asociado con un trastorno mental) 5. Funcionamiento intelectual límite Ingresar en un hospital. En estos tiempos de desinstitucio‑ nalización e indigencia, algunas personas pueden simular un trastorno para lograr su ingreso en un hospital psiquiátrico. Ven en estas insti‑ tuciones un proveedor de alojamiento y comida, un refugio frente a la policía, miembros de bandas rivales o problemas con colegas de droga que hacen la vida en la calle incluso más peligrosa e insoportable de lo que es habitualmente. AMPLE Adaptada del DSM‑5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales , 5.ª ed. American Psychiatric Association. Editorial Médica Panamericana, 2014.