Principios de Farmacología

78  Principios fundamentales de farmacología

TABLA 6-1  Tipos de reacciones de hipersensibilidad

DETONADORES PRINCIPALES

EJEMPLOS DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

EJEMPLOS DE FÁRMACOS

CLASIFICACIÓN

MEDIADORES PRINCIPALES

Penicilina

Antígeno unido a las IgE en los mastocitos

Histamina, serotonina

Exantema y urticaria, broncoconstricción, hipotensión, shock

Tipo I o hipersensibilidad de tipo inmediato (humoral)

Hemólisis

Cefotetán

IgG, IgM y antígeno unido a la célula

Complemento activado; neutrófilos, macrófagos, células asesinas naturales

Tipo II o citotoxicidad

celular dependiente del anticuerpo (humoral)

Vasculitis cutánea

Mitomicina C

IgG, IgM y antígeno soluble Complemento activado; neutrófilos, macrófagos, células asesinas naturales; especies reactivas al oxígeno, quimiocinas

Tipo III o enfermedad inmunocomplejo (humoral)

Linfocitos T citotóxicos, macrófagos, citocinas

Exantema macular,

Sulfametoxazol

Antígeno asociado

Tipo IV o hipersensibilidad de tipo retrasado (mediada por la célula)

insuficiencia orgánica

con la proteína del complejo principal de

histocompatibilidad (MHC) en la superficie de células presentadoras de antígeno

Adaptada de la Tabla 2 en Bugelski PJ. Genetic aspects of immune-mediated adverse drug effects. Nat Rev Drug Discov 2005;4:59-69.

antibiótico vancomicina . La reacción es causada por el efecto directo de los agentes en los mastocitos, que se desgranulan. A diferencia de las reacciones de hipersensibilidad tipo I, la des- granulación de los mastocitos en el síndrome del hombre rojo es independiente del IgE preformado o el complemento. Este síndrome se asocia con la aparición de ampollas y urticaria (si- milares a las reacciones tipo I); sin embargo, a menudo es un fenómeno relativamente localizado que afecta cuello, brazos y torso superior. Es raro que el síndrome del hombre rojo progrese a una toxicidad grave como angioedema e hipotensión. Este síndrome también se denomina “reacción anafilactoide” por su semejanza a la anafilaxia (reacción tipo I). Como el síndrome se inicia por la acción directa de un fármaco en los mastocitos, este suele desarrollarse durante la infusión del fármaco (p. ej., las infusiones de vancomicina a menudo se administran durante un lapso de 60 min). Por lo regular la gravedad del síndrome dismi- nuye o este se resuelve después de reducir el índice de infusión o suspender la misma; y su gravedad puede disminuir con ad- ministraciones intravenosas repetidas. Además de vancomicina, ciprofloxacina , anfotericina B y rifampicina pueden detonar esta reacción. El síndrome del hombre rojo también se asocia con ciertos excipientes utilizados en las formulaciones intravenosas; uno de ellos es Cremofor (conocido también como Kolliphor ® ), un excipiente para paclitaxel , ciclosporina y varios fármacos más. Muchos agentes pueden detonar el desarrollo de erupciones cutáneas (rashes), que suelen diagnosticarse como eritema mul- tiforme. Los padecimientos más graves (que a veces ponen en peligro la vida) conocidos como síndrome de Stevens-Johnso n y necrólisis epidérmica tóxica se han reportado con barbitúricos, sulfonamidas, antiepilépticos ( fentoína , carbamazepina ), antin- flamatorios no esteroideos ( ibuprofeno , celecoxib , valdecoxib ), alopurinol y otros fármacos. La patología del síndrome de Ste- vens-Johnson no se entiende por completo, pero la apariencia morfológica de la membrana mucosa y la inflamación cutánea, con el desarrollo de ampollas y separación de la epidermis de la dermis, son consistentes con una etiología inmunitaria. Puede existir una relación temporal entre la administración de un fármaco y el desarrollo de las lesiones cutáneas, pero algu- nos casos del síndrome de Stevens-Johnson son idiopáticos o se relacionan con infección. Por tanto, no todos los casos de este padecimiento pueden atribuirse a la exposición a fármacos. AMPLE la hipersensibilidad tipo III puede deberse a la administración de antiveninas , proteínas del suero de caballo que se obtienen al inocular a un caballo con el veneno para que se neutralice. Ejemplos de otros fármacos que pueden plantear un riesgo de enfermedad del suero son bupropión y cefaclor . Las respuestas de hipersensibilidad tipo IV ( mediadas por la célula o hipersensibilidad de tipo retardada ) se deben a la activa- ción de T H 1, T H 17 y linfocitos T citotóxicos. Este tipo de hiper- sensibilidad se presenta con más frecuencia como dermatitis de contacto cuando una sustancia actúa como un hapteno y se une a las proteínas huésped. Por lo regular la primera exposición no produce una respuesta, pero la subsecuente exposición dér- mica puede activar las células de Langerhans, que migran a los ganglios linfáticos locales y activan a los linfocitos T, que a su vez regresan a la piel e inician una respuesta inmunitaria. Las respuestas de hipersensibilidad tipo IV bien conocidas incluyen reacciones a la hiedra venenosa y el desarrollo de alergias al látex. La exposición repetida a un fármaco que el sistema in- munitario reconoce como extraño puede detonar una respuesta inmunitaria masiva. Esta “tormenta de citocinas” puede causar fiebre, hipotensión e incluso insuficiencia orgánica. Por tanto, los médicos deben considerar las posibles reacciones inmunita- rias a todos los fármacos administrados, aun aquellos que pare- cen ser seguros en grandes poblaciones. En el caso presentado al inicio de este capítulo, la fiebre y el salpullido de la Sra. G tal vez ocurrieron por una reacción de hipersensibilidad mediada por linfocito T a la ciprofloxacina. Una vez que esto se reco- noció y la ciprofloxacina se suspendió, su fiebre y exantema también se resolvieron. La autoinmunidad se produce cuando el sistema inmunita- rio de una persona ataca sus propias células ( véase el cap. 46). Varios fármacos y otros químicos pueden iniciar reacciones autoinmunitarias. Metildopa puede provocar anemia hemolítica al desatar una reacción autoinmunitaria contra los antígenos Rhesus (factores Rh) en los eritrocitos. Muchos otros fármacos, como hidralazina , isoniazida y procainamida , pueden causar un síndrome parecido al lupus al inducir a los anticuerpos contra la mieloperoxidasa (hidralazina e isoniazida) o el ADN (pro- cainamida). El síndrome del hombre rojo se presenta en un pequeño por- centaje de pacientes que reciben fármacos intravenosos como el