Principios de Farmacología

Capítulo 6  Toxicidad de los fármacos  83

RECUADRO 6-1 Aplicación a la toma de decisiones terapéuticas: los fármacos en el embarazo

Categoría X Estudios en animales o humanos han demostrado anormalida- des fetales y/o evidencia de riesgo fetal humano con base en datos de reacciones adversas de experiencias comerciales o investigación, y los riesgos implicados en el uso del fármaco en embarazadas claramente sobrepasan los beneficios potenciales. Los fármacos de la categoría X incluyen no solo teratógenos sino también agentes que no tienen un uso en pacientes embara- zadas. Por ejemplo, las estatinas están en dicha categoría porque el aumento fisiológico normal en el colesterol sérico que ocurre durante el embarazo no debe suprimirse. A pesar de su larga historia de uso, las categorías aún oca- sionan confusión, incluso a veces dentro de la misma FDA. Por ejemplo, el antibiótico tigeciclina está clasificado en la categoría D, pero la ausencia de datos controlados de humanos indica que debería estar en la categoría C. En forma más general, la catego- rización de embarazo de la FDA, como cualquier otro esquema, no es perfecta y puede obviar detalles de algunas circunstancias específicas de los fármacos y pacientes. Por tanto, el médico también debe confiar en su propio juicio, teniendo en mente las siguientes consideraciones: ■ ■ ¿Cuáles son los riesgos para el feto y la madre al no tratar la enfermedad para la que se está considerando el fármaco? ■ ■ ¿Se sabe si el fármaco cruza la placenta? Con base en su peso molecular, carga, hidrofobia y/o potencial para ser llevado por transportadores, ¿es posible que cruce la placenta? ■ ■ ¿Existe un razonamiento farmacológico de cómo podría el fármaco afectar al feto (p. ej., a través de efectos en la organogénesis, desarrollo de órganos, función de órga- nos o complicaciones en el parto), y si el feto debería ser expuesto?

Prescribir fármacos a mujeres que están, o pueden quedar, em- barazadas requiere una evaluación riesgo-beneficio tanto para la madre como para el feto. Sin embargo, muchos agentes no se han estudiado de forma sistemática en las poblaciones de embarazadas, así que dichas evaluaciones pueden ser inciertas. La FDA clasifica a los fármacos en cinco “categorías de emba- razo” con base en datos de estudios en animales de laboratorio, observaciones de estudios epidemiológicos bien controlados (o la falta de), y/o reportes de casos. Estas categorías aparecen en las etiquetas de los fármacos y se mencionan más adelante. Observe que las categorías no siguen una escala estricta según el riesgo; aunque los fármacos de categoría A suelen ser los más seguros para su uso durante el embarazo, y los de la categoría X están, como el nombre lo sugiere, contraindicados; los de la categoría B—para los cuales, por definición, los datos humanos son limitados o inadecuados— no necesariamente son “casi tan seguros” como los de la categoría A. Categoría A Los estudios adecuados y bien controlados no han podido de- mostrar un riesgo para el feto en el primer trimestre de embarazo (y no hay evidencia de riesgo en trimestres posteriores). Categoría B Los estudios de reproducción animal no han demostrado un riesgo para el feto, y no existen estudios adecuados y bien con- trolados en embarazadas. Categoría C Los estudios de reproducción animal han demostrado un efecto adverso en el feto, y no existen estudios adecuados y bien con- trolados en humanos, pero los beneficios potenciales podrían justificar el uso del fármaco en embarazadas a pesar de los ries- gos potenciales. Categoría D Existe evidencia positiva de riesgo fetal humano con base en datos de reacciones adversas de experiencias comerciales o investigación y estudios en humanos, pero los beneficios poten- ciales pueden justificar el uso del fármaco en embarazadas a pesar de los riesgos potenciales.

La reducción de la exposición a un agente terapéutico en un paciente que experimenta efectos adversos parece ser intui- tiva, pero no siempre es la decisión correcta. La aparición de un efecto adverso durante el tratamiento no necesariamente indica que el efecto se debe al agente, a pesar de la relación temporal entre el inicio del tratamiento y la aparición del efecto adverso. Aun si dicho efecto adverso ocurrió por el fármaco deben pon- derarse los riesgos de suspenderlo contra los beneficios de con- tinuarlo. El cese del tratamiento es una decisión correcta más obvia cuando los efectos adversos ya se han relacionado antes con el agente y ponen en peligro la vida, como la anafilaxia por un antibiótico betalactámico. No es necesario mencionar que para tales pacientes el tratamiento con esa clase de antibióticos también estaría contraindicado. Los efectos adversos que son irreversibles y/o pueden agravarse al continuar el tratamiento también pueden llevar a la decisión correcta de suspenderlo. Sin embargo, muchos efectos adversos se consideran tolerables y Cuando sea apropiado, los fármacos que han probado ser efectivos para tratar un padecimiento deben continuarse. Para minimizar los riesgos fetales los fármacos se deben prescribir a su menor dosis terapéutica, considerando los cambios metabóli- cos y fisiológicos que ocurren durante el embarazo. ■ AMPLE datos recientes indican que la exposición fetal en este período aumenta de modo significativo los riesgos de malformaciones cardiovasculares y del sistema nervioso central. Estos medica- mentos pueden causar un conjunto de problemas que incluyen oligohidramnios, retraso del crecimiento intrauterino, displasia renal, anuria e insuficiencia renal, lo que refleja la importancia de la vía de la angiotensina en el desarrollo y la función renales. PRINCIPIOS PARA TRATAR A LOS PACIENTES CON TOXICIDAD INDUCIDA POR FÁRMACOS El tratamiento de la toxicidad inducida por fármacos puede in- cluir 1) reducir o eliminar la exposición al fármaco, 2) adminis- trar tratamientos específicos para antagonizar el mecanismo de acción del fármaco o alterar su metabolismo, y/o 3) proporcio- nar medidas de apoyo.