Manual de valoración de la salud en enfermería

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APÉNDICE 2  • • •  GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA: INTEGRAR TODO

PROCEDIMIENTO PARA LA VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES

HALLAZGOS ANÓMALOS

Inspección general Valore el estado de alerta.

Paciente despierto y alerta, orientado en persona, lugar y tiempo. Habla clara. Establece y mantiene una conver- sación apropiada.

Si el estado de alerta es anómalo, considere la escala de coma de Glasgow.

Valore el habla.

Valore el nivel de comodidad. No declara dolor o falta de comodidad. Continúa en la siguiente página AMPLE Si el paciente informa dolor, valórelo con una escala de 0-10, intervenga para brindar comodidad y evalúe la eficacia de las intervenciones. Color, temperatura, humedad y turgencia cutáneos. Piel: rosada, cálida y seca. Retroceso inmediato sobre la clavícula. Palidez ← anemia Eritema ← infección Calor ← inflamación Signo del pliegue ← deshidratación Ojos Valore las pupilas. Pupilas simétricas, redondas, reactivas a la luz y con acomodación (PSRRLA). Pupilas asimétricas o no reactivas.