Te Linde. Ginecología Quirúrgica

S E CC I ÓN I I I PRINCIPIOS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS GINECOLÓGICAS Y MANEJO DE ENDOSCOPIA

III DEFINICIONES Dehiscencia: solución de continuidad de una herida quirúrgica, superficial o profunda. La dehiscencia superficial es la sepa- ración de la piel y el tejido subcutáneo por un seroma, un hematoma o un absceso. La dehiscencia aponeurótica es la separación de la aponeurosis sin extrusión (salida) del intestino. Eventración: complicación tardía de una solución de continuidad de la herida quirúrgica. Se produce una dehiscencia aponeuró- tica con protrusión del peritoneo, el intestino y el epiplón. La piel y el tejido subcutáneo están indemnes. Evisceración: solución de continuidad de la aponeurosis con salida del intestino a través de la herida. Incisión de Cherney: incisión abdominal transversa en la que se seccionan los músculos rectos en su inserción en la sínfisis del pubis. La aponeurosis se puede liberar de los músculos rectos o no. El ingreso en el peritoneo puede ser vertical o transversal. Incisión de Maylard: incisión abdominal transversa en la que se seccionan los músculos rectos después de ligar los vasos epi- gástricos inferiores. No se debe despegar la aponeurosis de los músculos rectos. En general, se ingresa en el peritoneo de forma transversal. Incisión de Pfannenstiel: incisión abdominal transversa de uso fre- cuente en la cual no se cortan los músculos rectos y la aponeu- rosis se diseca en dirección superior e inferior a lo largo de los músculos rectos. Por lo general, se ingresa en el peritoneo de forma vertical. Incisión de Schuchardt: incisión realizada en la vagina, a lo largo del surco vaginal desde la parte lateral del fondo de saco por el introito hasta el perineo. Esta incisión puede aumentar el espacio vaginal y es de gran ayuda en las cirugías vaginales difíciles. Incisión estrellada con separación muscular: incisión oblicua que divide y separa los músculos, útil para el abordaje transperito- neal o extraperitoneal de los órganos pélvicos; es similar a la incisión de McBurney. Línea alba: lugar de inserción de la aponeurosis de los músculos oblicuos interno y externo, por delante de los músculos rectos. Línea arqueada: demarcación por encima de la cual la lámina pos- terior de la aponeurosis del oblicuo interno se fusiona con la aponeurosis del músculo transverso y pasa por detrás de los músculos rectos. Por debajo de esta línea, la aponeurosis del oblicuo interno pasa por delante de los músculos rectos. Líneas de Langer: líneas tisulares anatómicas que se localizan de manera natural en la piel del abdomen. Para evitar una lesión de los vasos y los nervios, y cerrar cual- quier incisión con mínimas probabilidades de dehiscencia, se debe conocer a la perfección la anatomía de la pared abdominal, la cual protege las vísceras y los vasos que están dentro de la cavi- dad abdominal. La pared abdominal anterior se extiende hasta el reborde costal y el apéndice xifoides. Los cartílagos costales de las costillas 7. a , 8. a , 9. a y 10. a forman una parte del límite cefálico; sus límites laterales son las crestas ilíacas; por debajo, la pared está limitada por los ligamentos inguinales, las crestas púbicas y el borde superior de la sínfisis del pubis. Las estructuras anató- micas principales de la pared abdominal son la piel suprayacente, el tejido subcutáneo, los músculos, las aponeurosis y los vasos y nervios que irrigan e inervan estas estructuras. Muchos factores (como la edad, la masa y el tono muscular, la presencia de obesi- dad, algunas enfermedades intraabdominales, embarazos previos y la postura) pueden producir variaciones en el contorno de la pared abdominal. Estas variaciones pueden afectar su topografía AMPLE Paniculectomía: resección quirúrgica del panículo adiposo, el exceso de piel y la grasa subcutánea, que cuelgan como un delan- tal del abdomen. La resección facilita la cirugía ginecológica. Técnica de cierre de Smead-Jones: cierre a puntos separados de la pared abdominal anterior que usa el abordaje lejos-lejos, cerca-cerca. El cierre incluye todas las estructuras de la pared abdominal en la porción lejos-lejos y sólo la aponeurosis en la porción cerca-cerca. Aunque la estrella de la cirugía ginecológica es el abordaje mínima- mente invasivo, ciertas enfermedades benignas y malignas todavía requieren una laparotomía. Una de las marcas más duraderas de cualquier cirugía abdominal, y la que más nota la paciente, es la cicatriz de la incisión. Al seleccionar una incisión, el ginecólogo debe tomar en consideración el trastorno subyacente por el cual se realiza la cirugía, la sospecha de malignidad, la ausencia o presencia de una enfermedad en el abdomen superior y cualquier enfermedad con- comitante en la paciente. Aunque hay muchos tipos de incisiones para la cirugía ginecológica, la selección de cualquier tipo tiene que individualizarse. Sin embargo, la elección de una incisión no debe es- tar influida por la preferencia de la paciente según sus criterios estéticos si esto compromete el abordaje quirúrgico. Por otra parte, las incisiones injustificadamente grandes o mal emplazadas pueden aumentar la probabilidad de infecciones, eventraciones o dehiscen- cias, además de ser desagradables desde el punto de vista estético. Al obtener el consentimiento informado, se debe aconsejar a la pa- ciente sobre el mejor sitio para la incisión, el motivo de una incisión en particular y cualquier complicación que pueda surgir por ésta. Este capítulo presenta las incisiones clásicas usadas por los ginecó- logos para realizar la mayoría de las operaciones ginecológicas. Por último, se presenta un análisis sobre la prevención y el manejo de complicaciones frecuentes asociadas con las incisiones abdominales. ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR C A P Í T U LO 1 4 Incisiones en la cirugía ginecológica James J. Burke II

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