Te Linde. Ginecología Quirúrgica

218 Sección III  ❚  Principios de técnicas quirúrgicas ginecológicas y manejo de endoscopia

y provocar problemas al momento de elegir la opción correcta de incisión laparotómica y su emplazamiento. Piel y linfáticos La piel contiene pequeños vasos, linfáticos y nervios. Cualquier incisión abdominal puede provocar una pérdida mínima de la sensibilidad de la piel. A menudo, una incisión transversa puede producir un entumecimiento por debajo de ella. Como se esta- blece en la sección de inervación (a continuación), las incisiones transversas que se extienden hacia afuera pueden provocar un adormecimiento de la piel en la parte anterior del muslo. El drenaje linfático de la pared abdominal superior se dirige directamente hacia los nódulos linfáticos axilares; el de la parte inferior del abdomen avanza hacia los nódulos linfáticos inguina- les y luego a la cadena ilíaca. Algunos linfáticos ubicados alrededor del ombligo drenan en el hígado a través del ligamento falciforme. Cuando se emplaza una incisión transversa en la parte inferior del abdomen, se interrumpe el drenaje linfático de la pared abdomi- nal por encima de la incisión. Puede aparecer un edema transitorio hasta que se establece un drenaje linfático colateral. Se debe infor- mar a las pacientes acerca de este posible edema antes de someterse a una cirugía. En 1861, el anatomista austríaco Karl Langer describió las líneas de división de la piel mientras trabajaba con cadáveres. Langer pudo punzar varios orificios, a corta distancia uno de otro, en la piel de un cadáver con un instrumento punzante similar a un picahielos. Observó que las punciones resultantes en la piel tenían una forma elipsoidal. Con esta prueba, confirmó patrones y pudo determinar las “direcciones de las líneas” por los ejes más largos de los orificios y líneas elipsoidales. Se las conoce como líneas de Langer ( fig. 14-1 ). Estas líneas suelen transcurrir en sentido horizontal a lo largo del abdomen, y cuando se realizan incisiones verticales en la piel abdominal, se cortan las líneas de Langer de forma perpendicular, mientras que las incisiones hori- zontales cortan la piel de manera paralela. En consecuencia, las incisiones transversas producen cicatrices relativamente más del- gadas y las verticales pueden dar lugar a cicatrices anchas, espe- cialmente en la parte inferior del abdomen. Músculos y aponeurosis Los músculos abdominales ayudan en la respiración, la defeca- ción, la micción, la tos y el parto al aumentar la presión intraab- dominal. Trabajan de forma sinérgica con los músculos de la espalda para flexionar, extender y rotar el tronco y la pelvis. Hay dos grupos de músculos que forman la musculatura de la pared abdominal anterior: los músculos planos incluyen el oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso, y sus fibras transcurren en sentido diagonal o transversal; el segundo grupo, compuesto por los músculos rectos y los dos músculos piramidales simétri- cos, tiene fibras que transcurren en sentido vertical ( fig. 14-2 ). Los rectos, junto con la delgada aponeurosis que los cubre, son múscu- los que actúan en la locomoción y la postura. Los dos músculos piramidales se insertan en la cresta de la sínfisis del pubis y en la parte inferior de la línea alba. La preservación de los múscu- los piramidales no es esencial cuando se efectúan incisiones. La integridad de la pared abdominal anterior no se asocia con este segundo grupo de músculos. Un corte transversal de la pared abdominal inferior muestra que la aponeurosis de los músculos abdominales envuelve las superficies anterior y posterior de los músculos rectos y ancla los músculos oblicuos externo e interno y el transverso a los músculos verticales (rectos) ( fig. 14-3 ). Existe un excelente soporte aponeurótico por delante y por detrás de los músculos rectos, por encima de la línea arqueada (semicircular). En este sitio, la aponeurosis del oblicuo externo se fusiona con la apo- neurosis dividida del oblicuo interno por delante del músculo recto y se inserta en la línea media (línea alba). Por encima de la

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línea arqueada, la lámina posterior de la aponeurosis del oblicuo interno se fusiona con la aponeurosis del músculo transverso, pasa por detrás del músculo recto y se inserta en la línea media. La mitad inferior de la pared abdominal es más débil por debajo de la línea arqueada, en una línea horizontal que pasa por las espinas ilíacas anterosuperiores, donde desaparece la hoja poste- rior de la vaina de los rectos. En este sitio, la lámina dividida del músculo oblicuo interno se une y pasa por delante del músculo recto. Desde esta porción inferior de la pared abdominal infe- rior hasta las ramas del pubis, sólo la delgada fascia transversal y el peritoneo se encuentran adyacentes a la superficie poste- rior del músculo. En esta sección más débil de la parte inferior del abdomen, se producen la mayoría de las eventraciones posto- peratorias de cirugías pélvicas efectuadas a través de incisiones medianas infraumbilicales. En el abdomen inferior, la fuerza requerida para aproximar los bordes de una incisión vertical es 30 veces mayor que la necesaria para aproximar los bordes de una incisión transversa. El músculo oblicuo externo y su aponeurosis forman el plano más anterior de los músculos planos. El oblicuo externo se ori- gina en las ocho costillas inferiores. En la parte superior, las fibras de este músculo transcurren en sentido transversal; en la inferior, FIGURA 14-1  Las líneas de Langer corren horizontalmente a través del abdomen inferior. Una incisión transversa corta la piel de forma paralela a las líneas de Langer y en general deja una cicatriz fina AMPLE