Te Linde. Ginecología Quirúrgica

220 Sección III  ❚  Principios de técnicas quirúrgicas ginecológicas y manejo de endoscopia

traccionan de la línea alba. Como la línea alba representa la inserción de seis músculos abdominales importantes (tres de cada lado), su sección, como ocurre en las incisiones medianas infraumbilicales, de hecho interrumpe la inserción principal de estos seis músculos. En consecuencia, las contracciones de éstos durante el período postoperatorio pueden producir una tensión considerable sobre una sutura en la línea alba, lo que causa molestias importantes. El músculo recto del abdomen nace en la cresta del pubis, se dirige hacia arriba y se inserta en el apéndice xifoides; sus inser- ciones superiores son tres veces más anchas que la inserción en el pubis. Tiene tres o cuatro inserciones fibrosas: una a la altura del ombligo y dos entre el ombligo y las inserciones superior e inferior del recto, respectivamente. Estas inserciones fibrosas están adheridas firmemente a la hoja anterior de la vaina del recto y limitan la retracción del músculo cuando es seccionado. Por esto, cuando se efectúa una incisión transversa con sección del músculo, no es necesario reaproximar el recto. El piramidal es un músculo triangular que suele localizarse por delante del recto y que nace de la porción anterior de la sínfisis y se inserta en la parte inferior de la línea alba. En general, la porción media de este músculo tiene un rafe avascular, que puede ser incidido fácil- mente para exponer el espacio de Retzius de forma adecuada. Irrigación La abundante irrigación sanguínea de la pared abdominal ante- rior proviene de varias fuentes. La irrigación arterial principal se origina en las arterias epigástricas superiores, musculofrénicas, circunflejas ilíacas profundas y epigástricas inferiores. La parte medial de la pared abdominal recibe sangre de las arterias epi- gástricas, mientras que su parte lateral es irrigada por las arterias musculofrénica y circunfleja ilíaca profunda, así como por las arterias intercostales inferiores y lumbares (de D8 a D12 y L1). Este sistema vascular que se anastomosa libremente proporciona un canal arterial y venoso continuo a ambos lados de la pared abdominal anterior, que se extiende desde las arterias y las venas subclavias (en el plano cefálico) hasta los vasos ilíacos externos (en el plano caudal) ( fig. 14-4 ). Debido a estas ricas anastomo- sis, la deficiencia vascular no suele ser una complicación de la cirugía de la pared abdominal. La línea alba es relativamente avascular. La limitada irrigación vascular de esta área de fusio- nes aponeuróticas puede afectar la cicatrización de las heridas cuando se efectúan incisiones medianas infraumbilicales. Por lo tanto, es imprescindible cerrar la incisión de forma segura para evitar eventraciones o evisceraciones. En cambio, los vasos epigástricos pueden ser lesionados, especialmente cuando se emplea una incisión que secciona los músculos. Además, los vasos circunflejos profundos o muscu- lofrénicos pueden ser lesionados cuando se elige un abordaje extraperitoneal. La arteria epigástrica superior es la continuación de la arte- ria torácica interna (mamaria interna). Este vaso ingresa en la vaina del recto por detrás del séptimo cartílago costal y des- ciende por detrás del músculo recto. Tiene múltiples ramas en la masa muscular del recto y se anastomosa con la arteria epigás- trica inferior. En la parte superior del abdomen, por encima del ombligo, la rama principal de la arteria tiende a ubicarse detrás de la porción media del músculo recto ( fig. 14-5 ). La arteria epigástrica inferior nace en la arteria ilíaca externa, cerca del punto medio inguinal. Continúa con su trayectoria ascendente a lo largo de la porción posterolateral del músculo recto y se anastomosa con las arterias epigástricas superiores. Cuanto más abajo se realice una incisión transversa, más externas se localizan las arterias epigástricas inferiores. El sangrado pro- veniente de las ramas de los vasos epigástricos inferiores por debajo del músculo recto puede disecar la hoja posterior de la vaina en dirección cefálica o caudal en toda su longitud. Debajo FIGURA 14-4  La irrigación arterial principal de la pared anterior del abdomen está formada por cuatro vasos, dos laterales y dos mediales, que contribuyen con una rica anastomosis (reimpreso de Gallup DG. Opening and closing the abdomen and wound healing . En: Gershenson D, Curry S, DeCherney A, eds. Operative gynecol- ogy , 1ª ed. Filadelfia, PA: WB Saunders, 1993:127, con autorización. Copyright 1993 Elsevier) AMPLE de la línea arqueada, el sangrado puede disecar hacia afuera y hacia abajo a lo largo de los planos y espacios retroperito- neales, produciendo hematomas extensos en la pared abdomi- nal y la pelvis. Este tipo de sangrado puede confundirse con signos abdominales agudos en la paciente postoperatoria, y se pueden perder grandes cantidades de sangre en estos tejidos y espacios laxos. La arteria musculofrénica, que nace en la torácica interna (mamaria interna), transcurre a lo largo del reborde costal por detrás de los cartílagos y se anastomosa con la arteria circunfleja profunda, la cual nace en la ilíaca externa aproximadamente al mismo nivel que la arteria epigástrica inferior. La arteria circun- fleja profunda transcurre por detrás del ligamento inguinal y a lo largo de la cresta ilíaca, atravesando el músculo transverso en algún punto e interdigitándose entre este músculo y el oblicuo interno. Antes de anastomosarse con la musculofrénica, puede ser bastante grande. Se debe tener cuidado de no dañar este vaso cuando se inciden estos músculos por fuera. El drenaje venoso de la pared abdominal acompaña a las arte- rias. Las venas de la pared abdominal pueden estar dilatadas en caso de haber una obstrucción del flujo sanguíneo en el hígado y la vena porta. Inervación La inervación de la pared abdominal anterior puede dañarse fácilmente en ciertas incisiones. La pared abdominal anterior Arteria torácica anterior Arteria epigástrica superior Arteria musculofrénica Arteria epigástrica inferior Arteria ilíaca externa Arteria circunfleja profunda

III