Te Linde. Ginecología Quirúrgica

Capítulo 14  ❚  Incisiones en la cirugía ginecológica 221

V. torácica

A. torácica interna

A. perforante anterior

A. epigástrica superior

V. toracoepigástrica

M. recto abdominal

M. oblicuoabdominal

III

A. epigástrica inferior

V. paraumbilical V. epigástrica superficial V. circunfleja ilíaca superficial V. safena mayor

A. circunfleja ilíaca superficial Ramas de la a. epigástrica superficial A. circunfleja ilíaca profunda

está inervada por los nervios toracoabdominales, iliohipogás- tricos e ilioinguinales. Los nervios toracoabdominales viajan por los espacios intercostales y transcurren hacia abajo y hacia adelante entre los músculos transverso y oblicuo interno. Iner- van estos músculos y el oblicuo externo; ingresan en la vaina del recto, donde emiten ramos que inervan el recto y la piel supra- yacente. Varias raíces medulares inervan la mayoría de los ner- vios de la pared abdominal, por lo que un nervio puede contener fibras de al menos dos o tres nervios intercostales. Cuando se rea- liza una incisión por fuera de la línea media, la de tipo transversal tiene menos probabilidades de causar una lesión en estos nervios. En la parte superior del abdomen, una incisión oblicua dirigida hacia abajo y afuera tiene menos probabilidades de producir una lesión nerviosa significativa. En la parte inferior del abdomen, una incisión oblicua dirigida hacia arriba y hacia afuera preserva relativamente los nervios. Una incisión vertical que pasa por fuera del músculo recto o que atraviesa este músculo puede denervar el tejido que se encuentra en dirección medial a ella. Según la longitud de la inci- sión, puede provocar atonía o atrofia del músculo. En cambio, una incisión mediana en la línea alba o una incisión transversa FIGURA 14-5  Circulación arterial y venosa de la pared abdominal. Las arterias epigástricas superiores e inferiores proporcionan una rica arcada para los músculos rectos; las superiores provienen de las arterias torácicas internas y las inferiores de las ilíacas externas. El sistema venoso tiene un origen similar, con la excepción de que las venas epigástricas interiores superficiales se comunican con las venas safenas de la pierna AMPLE (incluso si atraviesa el músculo recto) no interfiere con la inerva- ción motora de la musculatura abdominal. Las incisiones abdominales pueden ocasionar una pérdida mínima de la sensibilidad cutánea, y esto es inevitable en la mayoría de los casos. Los nervios iliohipogástrico e ilioingui- nal, que derivan principalmente de las primeras raíces lumba- res, tienen funciones sensitivas ( fig. 14-6 ). La lesión del primero, cuando se utilizan incisiones transversas anchas, puede provocar cambios en la sensibilidad de la piel sobre el monte del pubis, mientras que la lesión del último puede producir cambios en la sensibilidad de los labios mayores. Una incisión transversa amplia puede producir adormecimiento de la piel sobre la cara anterosuperior del muslo. Aunque transcurren un tramo entre el oblicuo interno y el transverso, no ingresan en la vaina del recto y no inervan los músculos oblicuo externo o recto. Ambos ner- vios aportan ramos para las fibras inferiores del oblicuo interno y el transverso. Si estos nervios son lesionados a la altura de la espina ilíaca anterosuperior, las fibras musculares quedan dener- vadas, lo que produce una debilidad en el mecanismo de control normal del conducto inguinal y predispone a la paciente a pade- cer una hernia inguinal.