Te Linde. Ginecología Quirúrgica

Capítulo 14  ❚  Incisiones en la cirugía ginecológica 223

CUADRO 14-1  Clasificación de las heridas

TASA DE INFECCIÓN DE HERIDAS (%)

CLASE CATEGORÍA

DEFINICIÓN

1-5

I

Limpia

Las incisiones se realizan bajo condiciones ideales en el quirófano. Los procedimientos en general son electivos, y no se ingresa en la cavidad bucofaríngea o en la luz de los aparatos respiratorio, digestivo o urogenital. No hay inflamación ni violación de la técnica. Las heridas siempre se cierran de forma primaria y a veces se deja drenaje. Casi el 75% de todas las operaciones se incluyen en este grupo.

3-11

II

Limpia-contaminada Las incisiones ingresan a la cavidad bucofaríngea, los aparatos respiratorio, digestivo o urogenital, sin derrame significativo. Las heridas limpias se incluyen en esta categoría cuando hay una violación menor de la técnica quirúrgica. Alrededor del 16% de todas las operaciones están en esta categoría.

4-17

III

Contaminada

Esta categoría incluye heridas abiertas, recientes y traumáticas, operaciones con una violación mayor de la técnica quirúrgica e incisiones agudas inflamatorias no purulentas, como las de las colecistitis o cistitis. En esta categoría se incluyen las heridas traumáticas viejas (> 4 h), vísceras perforadas u operaciones que implican infecciones clínicas evidentes. También se consideran sucias las heridas que contienen cuerpos extraños o tejidos desvitalizados.

III

5-27

IV Sucia

la diabetes y las hepatopatías; estilo de vida (estado nutricional, la obesidad, el tabaquismo y el uso de drogas ilícitas); y las modalida- des terapéuticas, por ejemplo, radioterapia previa, quimioterapia, uso de esteroides y antiinflamatorios no esteroideos. Además, la carga bacteriana puede influir en la cicatrización e interrumpir el proceso de reparación ordenado y progresivo. Las bacterias coloni- zan una herida durante las primeras 48 h. La mayoría tienen poca virulencia y no invaden los tejidos. La relación de la herida con las bacterias es continua desde la contaminación hasta la sep- sis de la herida y la septicemia. La contaminación de una herida se define por la falta de replicación de las bacterias; la colonización se define como la replicación bacteriana en la herida sin daño tisu- lar, ninguna de las cuales retrasa la cicatrización de la herida. Sin embargo, la colonización crítica puede retrasar la cicatrización. En las heridas agudas hay bacterias que se encuentran como microor- ganismos planctónicos, que flotan libremente y deben controlarse con rapidez para evitar la destrucción y la sepsis de la herida (véase más adelante cómo se prepara la piel para la cirugía). Las bacterias en las heridas crónicas no se encuentran como microorganismos planctónicos, sino como una biopelícula capaz de resistir la cas- cada inflamatoria del huésped y la antibioticoterapia. Los riesgos de infección de una herida están relacionados con su clasificación ( cuadro 14-1 ). La mayoría de los procedimientos abdominales realizados por ginecólogos incluyen la histerecto- mía, y cada vez que se accede a la vagina, el procedimiento se clasifica como limpio-contaminado. La prevención de las infec- ciones del sitio quirúrgico es crítica para mejorar la calidad de la atención postoperatoria y para reducir los costes sanitarios (véase “Prevención de las infecciones del sitio quirúrgico”). SUTURAS A lo largo de los años se han usado muchos tipos de suturas para cerrar las heridas y reducir las fuerzas disruptivas sobre la herida en curación. Algunos materiales utilizados para suturar son el lino, el algodón, la seda, los alambres de oro, plata, hierro y acero, De Ortega G, Rhee DS, Papandria DJ, et al. An evaluation of surgical site infections by wound classification system using the ACS-NSQIP. J Surg Res 2012;174:33; Cruse PJE, Foord R. The epidemiology of wound infection: a 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980;60:27; y Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991;91:152S. AMPLE la tripa desecada, el pelo animal, la corteza de árbol y otras fibras vegetales. En años recientes, con el advenimiento de la tecnolo- gía de polímeros, apareció una enorme cantidad de compuestos sintéticos como materiales de sutura. Sin embargo, hasta la fecha ningún estudio o cirujano han demostrado que exista una sutura perfecta para todas las situaciones. El material de sutura ideal tiene las siguientes características: seguridad del nudo, calidad de inerte, fuerza tensil (resistencia a la tensión) adecuada, flexibilidad, facilidad de manipulación, pasaje con suavidad a través del tejido, hipoalergénico, resistencia a la infección y capacidad de reabsorción a tasas predecibles.A pesar de estos atributos ideales, la presencia de material de sutura (cuerpo extraño) en las heridas induce una respuesta inflamatoria excesiva en los tejidos, lo cual disminuye los mecanismos de defensa del cuerpo contra las infecciones e interfiere con la fase de prolifera- ción de la cicatrización (véase en las páginas anteriores), lo que finalmente lleva a una reducción de la resistencia a la tensión en la herida debido a la formación excesiva de tejido cicatricial. Los materiales de sutura actualmente disponibles pueden clasificarse de varias formas: tamaño de la sutura, fuerza ten- sil, reabsorbible frente a irreabsorbible, multifilamento frente a monofilamento, rigidez frente a flexibilidad y, finalmente, super- ficie lisa frente a dentada. El cuadro 14-2 enumera las suturas utilizadas con mayor frecuencia en los procedimientos quirúr- gicos obstétricos y ginecológicos, las fuerzas tensiles relativas, el tipo de degradación (si es que la hay) y las características de manipulación. Hay dos estándares para describir el tamaño del material de sutura: el de la US Pharmacopeia (USP) y el de la European Phar- macopoeia (EP). El de la USP es el más utilizado y fue establecido en 1937 para la estandarización y comparación de los materiales de sutura, que corresponde a medidas métricas. Esta estandarización establece límites sobre el diámetro promedio y las fuerzas tensiles mínimas para la tracción del nudo de tres clases de sutura: colágeno, sintético reabsorbible e irreabsorbible. El tamaño se refiere al diá- metro de la hebra de sutura y se establece con ceros. Cuantos más