Te Linde. Ginecología Quirúrgica

226 Sección III  ❚  Principios de técnicas quirúrgicas ginecológicas y manejo de endoscopia

ceros en una sutura, menor es el diámetro de la hebra (p. ej., 4-0 es mayor que 5-0). Intuitivamente, cuanto menor es el tamaño de la hebra, menos fuerza tensil tiene el nudo de la sutura. Sin embargo, la fuerza tensil también depende de la composición de la sutura. La fuerza tensil (resistencia a la tensión) de una sutura depende del diámetro de la hebra y del material de la sutura, y es simple- mente la fuerza (medida en peso [libras o kilogramos]) necesaria para hacer que la sutura se rompa. Esta medida en general se pre- senta en dos formas: tracción directa y tracción del nudo. Una medida de tracción directa es la tensión que hace que la sutura se rompa cuando la fuerza se aplica al extremo de la sutura, mientras que la medida de la tracción del nudo es la fuerza necesaria para romper la sutura una vez ajustado el nudo en el medio de la sutura. Los materiales de sutura se clasifican como reabsorbibles o irreabsorbibles de acuerdo con el tiempo que tardan en perder toda su fuerza tensil, ya sea dentro de 2 o 3 meses o si la con- servan por más tiempo. La degradación del material de sutura depende de si es natural (p. ej., suturas de colágeno, catgut o fabricadas con intestinos de ovejas o vacas) o sintético (de poli- glactina 910 o polidioxanona), de los cuales el primero es degra- dado por proteólisis y el segundo por hidrólisis. Aunque ambos procesos degradadores causan una enorme respuesta inflamato- ria, la respuesta contra los materiales sintéticos es mucho menor que aquélla contra las proteínas naturales análogas. Si una sutura se fabrica con más de una fibra, se le llama multifi- lamento . Respecto a la cicatrización de heridas, las suturas multi- filamento no tienen ventajas sobre las monofilamento, y viceversa. Sin embargo, las suturas multifilamento causan más microtrau- matismos, inducen una respuesta inflamatoria más intensa, mues- tran mayor capilaridad (más grietas y espacios) con un aumento de la diseminación de microorganismos, y producen nudos más voluminosos que las monofilamento de igual grosor. No obstante, la mejor capacidad de manipulación y flexibilidad de los materia- les multifilamento puede resultar una ventaja y superar cualquier detrimento sobre la cicatrización de la herida en comparación con la manipulación más dificultosa de las suturas monofilamento. La rigidez de la sutura y su flexibilidad pueden ser tan impor- tantes como la resistencia a la tensión y la capacidad de absor- ción cuando se trata de clasificar a las suturas, ya que determinan la capacidad de manipulación y el tacto del material. La rigidez describe si una sutura es blanda o dura, le imprime memoria y recuperación a su estado previo, y determina la facilidad con la que se puede ajustar un nudo. Además, la rigidez se asocia con la presencia o ausencia de irritación mecánica por su capacidad, o incapacidad, de adaptarse a la topología de los tejidos. Al considerar todas las características mencionadas antes, la sen- cillez al realizar un nudo es casi tan importante en la cirugía como las propiedades de la sutura. Los nudos se requieren como un ancla en el tejido para evitar que el punto se deslice y se produzcan com- plicaciones agudas o crónicas (dehiscencias y evisceraciones). Sin embargo, la tensión no se distribuye de forma equitativa en el nudo y en el resto del hilo, lo que puede interferir con la cicatrización uni- forme y el remodelado de la herida. Más allá de la configuración del nudo y el material, el lugar más débil en un punto es el nudo, y el segundo lugar más débil es la porción inmediatamente adya- cente al nudo, con una reducción de la fuerza tensil del 35-95% según el estudio y el material utilizado. Estas áreas débiles a menudo son el sitio de falla de una sutura. Por último, la seguridad del nudo dependerá del diámetro del material de sutura y del tejido que será aproximado. Aunque se pueden usar con seguridad nudos des- lizantes no idénticos en vísceras pélvicas, las suturas empleadas para cerrar las aponeurosis de la pared abdominal deben ajustarse con nudos “cuadrados”, y el número de lazadas depende del material de sutura. A veces conviene realizar un nudo con la lazada termi- nal de una sutura continua, en lugar de anudar dos hebras separa- das. Hurt y cols. efectuaron una evaluación de seguridad utilizando la lazada final de una sutura continua con un material de sutura monofilamento, la poliglecaprona (Monocryl ® ). En estos experi- mentos, se utilizaron suturas 0-0 y 2-0, y compararon de manera

aleatorizada nudos de hebra simple a hebra simple, nudos “cua- drados” de lazada a hebra simple, y nudos “cuadrados” de lazada a hebra simple con nudos deslizantes no idénticos. Se hicieron 40 nudos en cada grupo y se evaluaron por tensiometría. El princi- pal criterio de valoración fue la proporción de nudos que se desha- cían en cada grupo. Se observó que, cuando se anudaban materiales monofilamento con lazada a hebra simple mediante nudos deslizan- tes no idénticos, se desanudaban el 85 y el 55% de los materiales de sutura 0-0 y 2-0, respectivamente. No se deshizo ninguno de los nudos “cuadrados” de hebra simple a hebra simple, pero sí el 15 y el 5% de las suturas 0-0 y 2-0 anudadas con nudos “cuadrados” de lazada a hebra simple, respectivamente. Aunque estas condiciones estaban muy controladas y se realizaron ex vivo , debe tenerse cui- dado de ajustar bien los nudos “cuadrados” (seis seminudos) mien- tras se anuda una sutura monofilamento en forma de lazada a hebra simple. Van Rissel y cols. observaron que los nudos quedaban flojos cuando hacían un nudo de cirujano más dos nudos “cuadrados” (con contranudo) en monofilamentos. No se ha observado este pro- blema con nudos efectuados de manera similar. Además de entender las propiedades físicas y las características de los materiales de sutura, el cirujano debe considerar el tejido y el entorno fisiológico donde se colocará el punto antes de elegir el material. Sin embargo, como todos los materiales inducen algún grado de reacción inflamatoria no deseada, el equilibrio entre la resistencia y la inflamación es la clave al elegir una sutura para cerrar un tejido. Por ejemplo, debido a las elevadas fuerzas disrup- tivas sobre la aponeurosis del recto, la reparación de estas heridas requiere materiales de sutura con una fuerza tensil relativamente mayor que los usados en otras áreas de la ginecología. En un metaaná- lisis reciente, Hodgson y cols. compararon las suturas reabsorbibles con las irreabsorbibles para el cierre de la aponeurosis del recto. Hallaron un aumento significativo de eventraciones con las suturas de ácido poliglicólico, pero ninguna diferencia en el riesgo con la polidioxanona cuando se comparó con el nailon o el polipropileno irreabsorbibles; no obstante, hubo un incremento significativo de fístulas por suturas y dolor en la herida con las suturas irreabsorbi- bles en comparación con las reabsorbibles. En condiciones típicas, la mejor selección de la sutura para cerrar la aponeurosis abdomi- nal en las operaciones ginecológicas parecería ser una de monofi- lamento de absorción lenta (p. ej., polidioxanona o poligliconato), aunque las basadas en el ácido poliglicólico también son una buena opción (especialmente para las incisiones aponeuróticas transver- sas) por su larga historia de seguridad en obstetricia y ginecología. Drenajes A veces es necesario dejar un drenaje en la cavidad abdominal tras una operación por un absceso tuboovárico u otro tipo de infec- ción pélvica. Además, el drenaje intraperitoneal puede ser nece- sario si quedan superficies peritoneales con sangrado después de una histerectomía complicada u otras cirugías pélvicas. Aunque los drenajes retroperitoneales se usaban en el pasado para preve- nir linfoceles o fístulas ureterales, en la actualidad no se utilizan de forma sistemática después de la cirugía pélvica radical.

III

El uso de drenajes profilácticos en el espacio subcutáneo para reducir la formación de hematomas y seromas o de abscesos e infec- ciones es controvertido. Recientemente, se publicó un metaanálisis que demostró que los drenajes subcutáneos no son necesarios des- pués de una cesárea, cirugías de reducción mamaria, cirugías abdo- minales con heridas limpias-contaminadas, heridas femorales o de reemplazos de cadera o rodilla. Además, los autores sugirieron que no deben dejarse drenajes de forma profiláctica en pacientes obesas. Farnell y cols. realizaron un estudio prospectivo en el que analizaron 3282 incisiones de las variedades enumeradas en el cuadro 14-1 . Cuando se colocaron drenajes subcutáneos cerrados en pacien- tes con heridas limpias-contaminadas o contaminadas, ya sea solos, con antibióticos o con irrigación con solución salina, no se observaron ventajas significativas respecto del cierre por primera intención sin drenaje. En cambio, en las pacientes con heridas AMPLE