Te Linde. Ginecología Quirúrgica

Capítulo 14  ❚  Incisiones en la cirugía ginecológica 229

bacterias que son inoculadas en la herida (o sea, cuando se realiza una incisión en la piel o se abre la vagina). El antibiótico ideal debe tener baja toxicidad, un registro de seguridad establecido, no usarse de rutina para el tratamiento de infecciones graves, tener un espectro de actividad que incluya los microorganismos con más probabilidad de causar una infección, alcanzar concentraciones útiles en el tejido relevante durante el pro- cedimiento, y administrarse durante poco tiempo y de manera que esté presente en el sitio quirúrgico en el momento de la incisión. El Congress of Obstetricians and Gynecologists ha publicado un bole- tín de práctica que cubre este tema sobre la profilaxis antibiótica; el lector puede dirigirse a esta publicación para más información. Aunque más de 30 estudios clínicos prospectivos aleatoriza- dos y dos metaanálisis apoyan el uso de antibióticos profilácticos para reducir sustancialmente la morbilidad infecciosa y disminuir el tiempo de hospitalización en mujeres sometidas a histerectomía, ningún régimen antibiótico es superior a los demás. El cuadro 14-4 muestra los regímenes de antibióticos profilácticos aceptables para administrarse dentro de la hora después de que se realizó la inci- sión para la histerectomía. Las cefalosporinas de primera y segunda generación se usan típicamente en pacientes que no son sensibles a los betalactámicos. La mayoría de las pacientes sólo necesitan una dosis profiláctica; sin embargo, para procedimientos que duran más que la vida media del antibiótico, es adecuado dar otra dosis (en 3-4 h para la mayoría de las cefalosporinas de primera generación). Ade- más, si hay una gran pérdida de sangre (> 1500 mL), es adecuado dar una segunda dosis. Todos los antibióticos profilácticos deben suspenderse dentro de las 24 h después de terminada la cirugía. En el año 2002, los CDC y los Centers for Medicare and Medi- caid Services (CMS) colaboraron en el proyecto SIP (de Surgical Infection Prevention ) para desarrollar medidas para mejorar la calidad, que incluyen líneas de tiempo, selección apropiada y dura- ción de la antibioticoterapia profiláctica perioperatoria para los procedimientos colorrectales, euglucemia y eliminación apropiada del vello, en 55 hospitales participantes. Los investigadores halla- ron que, en los 44 hospitales que informaron resultados, la tasa de infecciones del sitio quirúrgico se redujo 27%, de 2.3% en los primeros tres meses de participación a 1.7% en los tres últimos. En el año 2006, el SIP evolucionó en el actual Surgical Care Impro- vement Project con el fin de reducir la tasa de complicaciones qui- rúrgicas, y los CMS ahora vinculan los pagos a los hospitales de acuerdo con su participación y la reducción de estas complicacio- nes. Hay 20 medidas preventivas que cubren varios elementos de la atención de la paciente; nueve de ellas se informan públicamente y siete se enfocan en reducir la infección del sitio quirúrgico, de las cuales cinco se relacionan con la histerectomía.

en contra de la antisepsia de la vagina con clorhexidina o yodopo- vidona para reducir las infecciones del sitio quirúrgico. En algunas instituciones, la vagina se pinta con yodopovidona o clorhexidina (4% Hibiclens ® ), esta última si la paciente es sensible al yodo. El lavado quirúrgico es el proceso que todo miembro del equipo quirúrgico realiza al lavarse las manos y los antebrazos antes de colocarse las batas quirúrgicas y acercarse al campo qui- rúrgico. Algunos estudios recientes han demostrado que el lavado quirúrgico con antisépticos durante al menos 2 min es tan eficaz como el lavado tradicional de 10 min para reducir el recuento de colonias bacterianas. Además, el primer lavado quirúrgico del día debe incluir una limpieza completa debajo de las uñas (en general con palillo y cepillo). Hay pocos datos respecto al uso de ropas quirúrgicas descartables y diferentes campos para las ciru- gías y el riesgo de infección. Sin embargo, la Occupational Safety and Health Administration de Estados Unidos no exige que estas “barreras” estén presentes para proteger al personal del equipo quirúrgico de la exposición a los líquidos corporales y reco- mienda cambiar las ropas quirúrgicas si están visiblemente sucias. La mayoría de las incisiones se cierran de forma primaria después del procedimiento quirúrgico, y se coloca una curación sobre la incisión. En general, esta curación se deja en su sitio 24-48 h antes de cambiarla. Si la incisión se deja abierta para ser cerrada más tarde (cierre primario tardío) o para que cure por segunda intención, entonces debe empaquetarse con curaciones estériles. A veces se coloca un sistema de cierre asistido por vacío para ayudar a la curación mediante presión negativa (véase en páginas siguientes). En general, la postergación del cierre debe usarse en heridas contaminadas o sucias. Como alternativa, pue- den colocarse grapas intermitentes en la piel con mechas empa- padas con solución salina en los espacios subcutáneos. Cuando se abre un órgano que contiene bacterias (el intestino no preparado u órganos ginecológicos con abscesos) y no se va a usar un cierre tardío, debe realizarse la irrigación copiosa de todos los planos con solución salina. Además, debe usarse un monofilamento irre- absorbible o una sutura de reabsorción lenta en el cierre de la aponeurosis para reducir aún más la carga bacteriana. La antibioticoterapia profiláctica ha demostrado reducir la infección del sitio quirúrgico en pacientes sometidas a una histe- rectomía abdominal o vaginal, y está dirigida a reducir la coloni- zación por bacterias endógenas de la piel o bacterias ascendentes, endógenas y patógenas de la vagina, que se abre en el momento de la histerectomía. Por desgracia, estos antibióticos no se dan o se administran de forma inapropiada antes de la incisión quirúr- gica. La teoría es que un antibiótico presente en el tejido ayuda al mecanismo de defensa inmunitaria del hospedero a eliminar las

III

CUADRO 14-4  Profilaxis antibiótica recomendada para histerectomías y procedimientos uroginecológicos PROCEDIMIENTO ANTIBIÓTICO DOSIS (UNA SOLA DOSIS) i.v., intravenoso. Adaptado de ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. ACOG Practice Bulletin No. 104 American Congress of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009 ;113:180, con autorización. Copyright 2009. The American Congress of Obstetricians and Gynecologists . AMPLE Histerectomía Procedimientos uroginecológicos, incluidos los que usan mallas Cefazolina a Clindamicina más gentamicina c O Quinolona d O Aztreonam Metronidazol más gentamicina O Quinolona 1 g o 2 g i.v. b 600 mg i.v./1.5 mg/kg i.v. 400 mg i.v. 1 g i.v. 500 mg i.v./1.5 mg/kg i.v. 400 mg i.v. a Alternativas aceptables: cefotetán, cefoxitina, cefuroxima y ampicilina-sulbactam. b Se recomienda una dosis de 2 g en mujeres con un IMC > 35 kg/m 2 o peso > 100 kg o 220 lb. c Antimicrobiano de elección en mujeres con antecedentes de hipersensibilidad inmediata a la penicilina. d Ciprofloxacino o levofloxacino o moxifloxacino.