Te Linde. Ginecología Quirúrgica

230 Sección III  ❚  Principios de técnicas quirúrgicas ginecológicas y manejo de endoscopia

incisiones transversas bajas son hasta 30 veces más fuertes que las incisiones medianas, son menos dolorosas y producen menos interferencia con la respiración postoperatoria. Supuestamente, la dehiscencia de la herida es más frecuente con las incisiones verticales. La literatura antigua sugería que la evisceración de la herida era entre tres y cinco veces más frecuente, y la formación de eventraciones era entre dos y tres veces más habitual cuando se empleaban incisiones verticales en comparación con las trans- versas. Muchos de los primeros estudios informaron una mayor incidencia de evisceraciones con incisiones medianas, que podían asociarse con cierres inapropiados. Sin embargo, algunos estudios más recientes no demostraron diferencias en el riesgo de dehis- cencia de las heridas, incluso podría haber una leve ventaja para las incisiones medianas. Un estudio grande, realizado en el Hutzel Hospital en Detroit por Hendrix y cols., mostró que no había diferencias en la incidencia de dehiscencias aponeuróticas entre las incisiones transversas (de Pfannenstiel) y las verticales. Las incisiones transversas tienen ciertas desventajas. Requieren algo más de tiempo y son relativamente más sangrantes. A veces se seccionan nervios, y la sección de múltiples planos de aponeurosis y de músculo puede determinar la formación de espacios potencia- les, con generación posterior de hematomas o seromas. Además, mayoría de las incisiones transversas bajas impiden explorar la parte superior de la cavidad abdominal de forma adecuada. Incisión de Pfannenstiel La mayoría de los cirujanos coinciden en que la incisión de Pfan- nenstiel es la herida más segura de todas las incisiones ginecológicas. Los resultados estéticos son excelentes, pero la exposición es limi- tada (especialmente para el abdomen superior). Este tipo de inci- sión puede usarse en pacientes seleccionadas con ciertas neoplasias ginecológicas. No debe utilizarse (o puede emplearse con pacientes muy bien seleccionadas) cuando es necesario exponer la pelvis por algunos trastornos no malignos, como la endometriosis grave o los leiomiomas grandes que distorsionan el segmento uterino inferior, o cuando se reopera a una paciente por una hemorragia. La incisión verdadera de Pfannenstiel original se describe como una incisión transversa algo curva (con la concavidad hacia arriba) y puede realizarse a cualquier altura que resulte adecuada para el cirujano ( fig. 14-9A ). Suele medir entre 10 y 15 cm de longitud, y se extiende a través de la piel y el tejido adiposo subcutáneo hasta la altura de la aponeurosis del recto. Esta última se incide en sentido transversal a cada lado de la línea alba, que se corta por separado, uniendo las dos incisiones laterales pero dejando la aponeurosis del recto indemne en la línea media ( fig. 14-9B ). Para separar la vaina del recto del músculo subyacente, se introducen los dedos a cada lado del borde seccionado de la vaina y se tira de la aponeuro- sis en direcciones opuestas, con una mano hacia la cabeza y la otra hacia los pies. Esta maniobra libera la aponeurosis de la superficie anterior del músculo recto tanto como se desee entre la sínfisis y el ombligo ( fig. 14-9C ). Luego, se separan los músculos rectos en la línea media y se abre el peritoneo en sentido vertical ( fig. 14-9D ). Este procedimiento evita la necesidad de disecar el tejido adiposo subcutáneo de la hoja anterior de la vaina del recto, como se hace en la incisión de Küstner. Con esta maniobra se seccionan los ner- vios perforantes y pequeños vasos sanguíneos que ingresan en la aponeurosis desde los músculos subyacentes y nutren la aponeuro- sis, aunque esto posiblemente debilite la incisión.

MEJORES PRÁCTICAS • Administración de antibióticos profilácticos dentro de la hora posterior a la incisión quirúrgica (dentro de las 2 h si la paciente recibe vancomicina o fluoroquinolonas). • Profilaxis con antibióticos apropiada para el procedimiento específico ( cuadro 14-4 ). • La profilaxis con antibióticos debe suspenderse 24 h después del final de la cirugía. • Eliminación del vello del sitio quirúrgico (recorte o depilación frente a ausencia de eliminación) si interfiere con la incisión/ cirugía. • Retiro del catéter urinario en el día 1 del postoperatorio. • Los pacientes de cirugía colorrectal deben tener control perio- peratorio de la temperatura. • Para los pacientes de cirugía cardíaca, un control postoperato- rio a las 6 a.m. de la glucemia (< 200 mg/dL). Debido a las preocupaciones sobre las complicaciones de la herida, antes se recomendaba que las incisiones de la piel abdo- minal no se hicieran mediante electrocirugía. Un metaanálisis reciente que evaluó las complicaciones de las heridas realiza- das con bisturí frío y con electrocirugía, no halló diferencia en dichas complicaciones sin importar el método para realizar la incisión. La revisión incluyó nueve estudios aleatorizados y con- trolados (1901 participantes) y no se encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones globales (OR 0.9, IC 95%, 0.68-1.18) o en la tasa de dehiscencias de las heridas (OR 1.04, IC 95%, 0.36-2.98). No se pudieron sacar conclusio- nes respecto de la pérdida de sangre, el dolor o el tiempo para emplazar la incisión. Los autores concluyeron que la evidencia actual sugiere que abrir la incisión con electrocirugía puede ser tan seguro como hacerlo con bisturí. No se ha demostrado que descartar el bisturí para piel, que sigue manteniéndose como una práctica arcaica a la fecha, sea una medida que reduzca las tasas de infección, pero sí hace que haya otro objeto cortante en el campo quirúrgico, el cual puede herir a los miembros del equipo. En un estudio prospectivo alea- torizado, la tasa de infecciones de la herida postoperatoria no fue diferente entre usar uno o dos bisturíes para la incisión. El bisturí utilizado para la piel también puede emplearse con seguri- dad para las incisiones del tejido celular subcutáneo y profundas. INCISIONES ABDOMINALES Por lo general, las incisiones abdominales empleadas por la mayoría de los ginecólogos se dividen en transversas o verticales. Para los accesos extraperitoneales a órganos no asociados con el conducto genital femenino, en ocasiones se utilizan modificaciones de las inci- siones oblicuas. Por la rapidez y la facilidad del abordaje, se abría el abdomen de forma sistemática con una incisión longitudinal en la línea alba. McDowell realizó una de las primeras operaciones abdominales exitosas en 1809. En los inicios de la cirugía abdomi- nal, solían evitarse las incisiones transversas, pues se necesitaba más tiempo para hacerlas. Además, existía un miedo infundado de que la sección del músculo recto dejara una solución de continuidad debido a su retracción. Como se dijo en la sección sobre anatomía, la fijación de los rectos a la hoja anterior de la vaina que los cubre por medio de varias inserciones transversas impide su retracción. A finales del siglo xix e inicios del xx se desarrollaron varias incisiones transversas, como las de Küstner, Pfannenstiel, Maylard y Cherney. La mayoría de las incisiones transversas para cirugía pélvica se iden- tifican con el nombre de quien la describió por primera vez; las pocas incisiones abdominales verticales no tienen epónimos. Incisiones transversas Las incisiones transversas usadas en cirugía pélvica son atractivas porque producen los mejores resultados estéticos. Además, las

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Si la incisión de Pfannestiel se extiende hacia afuera más allá del borde de los músculos rectos y hasta la masa muscular de los oblicuos externo e interno, puede ocurrir una lesión de los nervios iliohipogástrico o ilioinguinal, con la consiguiente for- mación de un neuroma. Además, el cierre de esta enorme incisión aponeurótica puede atrapar los nervios en la sutura de cierre o en el tejido cicatricial periférico. Para evitar lesiones nerviosas en las incisiones que se amplían hacia los lados, como en las incisio- nes de Cherney o de Maylard, en las extensiones laterales sólo se deben colocar puntos en la aponeurosis del oblicuo externo. AMPLE