Te Linde. Ginecología Quirúrgica

232 Sección III  ❚  Principios de técnicas quirúrgicas ginecológicas y manejo de endoscopia

bordes laterales de la incisión y se pueden crear sitios que alberguen hematomas pequeños después de la operación. La separación de los músculos rectos y el abordaje del peritoneo se llevan a cabo de la misma manera que en la incisión mediana ordinaria ( fig. 14-10B ). Debido a la importancia de lograr una hemostasia adecuada en la grasa subcutánea de los colgajos cutáneos, esta incisión sin duda consume más tiempo que la incisión mediana infraumbilical o que la de Pfannenstiel. Además, ofrece escasa o nula ventaja y su capacidad de ampliación es muy limitada. Si se utiliza esta incisión, debe considerarse colocar un drenaje cerrado con aspiración en el espacio subcutáneo debido al enorme “espacio muerto” creado. Incisión de Cherney La incisión de Cherney difiere de la incisión de Maylard, que tam- bién secciona los músculos, por el sitio donde se efectúa la sec- ción de los músculos. En ambas incisiones se seccionan la piel y la aponeurosis de forma transversal, igual que en la incisión de Pfan- nenstiel, pero Cherney proponía liberar los músculos rectos de sus inserciones tendinosas en la sínfisis del pubis. Luego, se retraen los rectos hacia arriba para mejorar la exposición. La incisión trans- versa de Cherney es 25% más larga que la incisión en la línea media, desde el ombligo hasta la sínfisis. La incisión de Cherney proporciona un excelente abordaje del espacio de Retzius en procedimientos para la incontinencia

La aponeurosis puede cerrarse con una sutura continua en pacientes con heridas limpias contaminadas. Es posible utilizar ácido poliglicólico y poliglactina 910, o cualquiera de los materia- les de sutura de reabsorción tardía. No suelen ser necesarios puntos subcutáneos, y la piel se cierra con una sutura intradérmica (preferi- blemente, con monofilamento), reforzada con esparadrapos o cinta adhesiva quirúrgica (p. ej., Steri-Strips ® ), goma para piel o grapas. Incisión de Küstner Algunos cirujanos apoyan el uso de la incisión de Küstner, que se conoce de forma incorrecta como “incisión de Pfannenstiel modificada”. La incisión cutánea transversa ligeramente curvada comienza debajo del nivel de la espina ilíaca anterosuperior y se extiende justo por debajo de la línea del vello púbico, a través de la grasa subcutánea, hasta la aponeurosis del músculo oblicuo externo y la hoja anterior de la vaina del recto, de la misma manera que en todas las demás incisiones transversas ( fig. 14-10A ). Las ramas superficiales de la arteria y la vena epigástricas inferiores pueden aparecer en la grasa subcutánea en el borde externo de la incisión. Cuando se presentan, pueden ligarse o coagularse con electrocaute- rio. Se diseca la aponeurosis hacia arriba y hacia abajo hasta expo- ner un área suficiente de la región umbilical hasta la sínfisis que permita efectuar una incisión vertical adecuada en la línea alba. No es necesario separar excesivamente la grasa y la aponeurosis en los

III

A

B

Músculos rectos FIGURA 14-10  Incisión de Küstner. A. Incisión justo debajo de la línea de nacimiento del vello. B. Incisión en la línea media a través de la aponeurosis que expone los músculos rectos y piramidales. Los músculos rectos se separan lateralmente y el peritoneo se incide en la línea media AMPLE Músculos piramidales