Te Linde. Ginecología Quirúrgica

Capítulo 14  ❚  Incisiones en la cirugía ginecológica 233

urinaria y permite una excelente exposición de la pared pélvica lateral. A veces, el cirujano que utiliza la incisión de Pfannenstiel encuentra que esta incisión es inadecuada para la hemostasia o que no es lo suficientemente grande para exponer las áreas con trastornos asociados en la profundidad de la pelvis. En estas cir- cunstancias, un abordaje seguro no es seccionar los músculos rec- tos sino realizar una incisión de Cherney. La incisión parcial del músculo recto puede provocar una lesión de los vasos epigástricos inferiores. Asimismo, si se intenta convertir una incisión de Pfan- nenstiel previa en una incisión de Maylard, la hoja anterior de la vaina del recto ya debe estar bien separada de los músculos rectos. En este caso, es probable que los extremos del músculo se retrai- gan y no puedan volver a unirse cuando se quieran reaproximar los bordes de la aponeurosis. Puede ser necesario reaproximar los extremos del músculo recto con puntos totales de tipo colchonero horizontales (lo que puede resultar difícil por la retracción). Incluso si el peritoneo está abierto, se puede disecar el espacio de Retzius con maniobras romas ( fig. 14-11 ). Se identifican los vasos epigástricos inferiores, que transcurren por un sector más externo en la porción caudal de la pared abdominal. Se disecan los músculos piramidales con tijera o bisturí. Luego, se disecan las sec- ciones fibrosas y tendinosas de los músculos rectos con tijera para separarlas de su inserción en la sínfisis del pubis ( fig. 14-12 ). En esta área, el sangrado es mínimo y no es necesario ligar los vasos epigástricos inferiores. La incisión peritoneal puede ampliarse hacia los lados alrededor de 2 cm por encima de la vejiga mientras se observan los vasos. Como se vio antes, las incisiones transversas, en especial la de Cherney y la de Maylard (que se describirá más adelante), pueden causar lesiones nerviosas. El nervio femoral corre un riesgo especí- fico cuando se coloca un separador autoestático con ramas laterales profundas en estas incisiones ampliadas. Si se emplea un separador autoestático en cualquiera de esas incisiones, las ramas laterales deben ser lo suficientemente profundas para quedar debajo de los bordes de la incisión y no deben apoyarse sobre el músculo psoas. Cuando se cierra una incisión de Cherney, se unen los extre- mos de los tendones del recto con la porción inferior del colgajo inferior de la vaina del recto por medio de cinco o seis puntos totales horizontales de material de sutura de reabsorción tardía o permanente ( fig. 14-13 ). Para evitar la osteomielitis, no se deben suturar los músculos rectos al periostio de la sínfisis del pubis. Luego, se cierra la aponeurosis con una sutura continua de material de reabsorción tardío 0 o 1, como en la incisión de Pfannenstiel. Aunque las líneas de tensión favorecen las incisiones transversas

Sínfisis

Espacio de Retzius

III

en comparación con las incisiones verticales, los puntos de la sutura continua se deben colocar por lo menos a 1.5 cm del borde de la aponeurosis, separadas 1 cm una de otra. El resto del cierre es simi- lar al de la incisión de Pfannenstiel según la preferencia del cirujano. Incisión de Maylard La de Maylard es una incisión transversa verdadera con sección de músculos, en la cual se inciden todos los planos de la pared abdo- minal inferior en sentido transversal. Ernest Maylard describió esta incisión por primera vez en 1907, la cual ofrece una excelente expo- sición de la pelvis y la emplean muchos cirujanos para la cirugía FIGURA 14-11  Despliegue del espacio de Retzius. La mano del opera- dor separa fácilmente la vejiga de la sínfisis suprayacente en la línea media relativamente exangüe (reimpreso de Gallup DG. Opening and closing the abdomen . En: Phelan JP, Clark SL, eds. Cesarean delivery . New York: Chapman & Hall, 1988:449, con autorización; De Taylor and Francis Group LLC, con autorización)

Vasos epigástricos inferiores profundos FIGURA 14-12  El dedo del operador se coloca por detrás del músculo recto, y con una suave tracción, el músculo se tira en dirección cefálica. Así, el músculo recto puede disecarse de su inserción en la sín- fisis con el dispositivo Bovie. La incisión peritoneal puede extenderse ahora lateral- mente, evitando así los vasos epigástricos inferiores, que se ubican en una posición más lateral (reimpreso de Gallup DG. Abdominal incisions and closures . En: Gallup DG, Talledo OE, eds. Surgical atlas of gynecologic oncology . Filadelfia, PA: WB Saunders, 1994:43, con autorización. Copyright © 1995, Elsevier) AMPLE