Te Linde. Ginecología Quirúrgica

Capítulo 14  ❚  Incisiones en la cirugía ginecológica 235

M. recto abdominal

Vasos epigástricos inferiores

reaproximados con puntos separados (excepto en los casos antes mencionados), aunque algunos cirujanos prefieren cerrar el peri- toneo parietal con una sutura continua de ácido poliglicólico. La colocación de un drenaje subaponeurótico es prerrogativa del cirujano ( fig. 14-16 ). Se debe tener cuidado cuando se usa una incisión de Maylard en pacientes con alteraciones circulatorias de los miembros infe- riores secundarias a la obstrucción de las arterias ilíacas comunes o de la aorta terminal. En esta situación, el flujo sanguíneo prove- niente de la arteria epigástrica inferior puede aportar la circula- ción colateral para el miembro inferior. La ligadura de esta arteria podría desencadenar una isquemia del miembro inferior y una verdadera emergencia quirúrgica vascular. En la paciente gine- cológica con evidencias clínicas de alteraciones de la circulación de la extremidad pélvica, se debe emplear una incisión mediana. Incisiones verticales Por lo general, las incisiones verticales proporcionan una expo- sición excelente, pueden ampliarse fácilmente y permiten un abordaje rápido de la cavidad abdominal. Ya sea mediana o para- mediana, la cicatriz resultante puede ser ancha. FIGURA 14-15  Incisión de Maylard. Los músculos rectos se inciden con un bisturí o un dispositivo Bovie. El cirujano va retirando la mano a medida que corta el músculo. Los vasos epigástricos inferiores ya fueron aislados, seccionados y liga- dos (reimpreso de Gallup DG. Opening and closing the abdo- men . En: Phelan JP, Clark SL, eds. Cesarean delivery . New York: Chapman & Hall, 1988:449, con autorización; de Taylor and Francis Group LLC, con autorización)

Vaina del recto

III

este sitio y el mayor riesgo de complicaciones de la herida. La aponeurosis se abre en sentido transversal y no se desinserta del músculo subyacente. Una vez realizada la incisión aponeurótica transversa y ampliada fuera de los bordes de los músculos rectos, se iden- tifican los vasos epigástricos inferiores por fuera de los bordes de cada músculo recto y sobre su cara posteroexterna. Algunos cirujanos sugieren preservar estos vasos aunque se seccionen los músculos rectos. Los vasos se separan de sus inserciones mediante una disección digital delicada y se ligan antes de inci- dir los músculos rectos, para evitar el desgarro de los vasos, su retracción y la formación de hematomas ( fig. 14-15 ). Los dedos del cirujano separan el músculo recto del peritoneo que está por detrás y los músculos son seccionados entre los dedos con electrocauterio. Para lograr una mejor reaproximación de los músculos durante el cierre, se sutura el músculo subyacente a la aponeu- rosis que lo cubre antes de ingresar en el peritoneo. Para esto se utiliza un punto en “U” con material de reabsorción tardía 2-0, con los nudos en la cara anterior de la aponeurosis. El peritoneo se incide en sentido transversal. El cierre de la aponeurosis es similar a la técnica continua de las otras incisiones transversas. Los músculos no necesitan ser

FIGURA 14-16  El peritoneo ha sido cerrado con puntos de ácido poliglicólico 2-0. Si la hemosta- sia no es satisfactoria, se deja un drenaje cerrado. Se usa una sutura continua reabsorbible, con tomas a 1.5 cm del borde aponeurótico (reimpreso de Gallup DG. Abdominal incisions and closures . En: Gallup DG, Talledo OE, eds. Surgical atlas of gynecologic oncology . Filadelfia, PA: WB Saunders, 1994:43, con autorización. Copyright 1995, Elsevier) AMPLE