Te Linde. Ginecología Quirúrgica

238 Sección III  ❚  Principios de técnicas quirúrgicas ginecológicas y manejo de endoscopia

Piel

Grasa

Músculo

Ombligo

Peritoneo

Intestino delgado

FIGURA 14-18  Cierre en masa a punto con- tinuo de una incisión en la línea media usando polipropileno 2. La aponeurosis anterior, el músculo, la aponeurosis posterior y el peri- toneo están incluidos en las tomas ( vista amplificada ), que se emplazan a 1.5-2 cm del borde aponeurótico y 1 cm una de la otra. Se puede usar un Hemoclip ® de polipropileno en el extremo corto para evitar que la sutura se desanude

III

masa. La primera toma (lejos-lejos) incluye la aponeurosis y el peritoneo a cada lado, y en la toma cerca-cerca sólo se incluye la aponeurosis anterior. La primera pasada ampliamente espa- ciada reduce la tensión en la herida para la curación, mientras que las tomas cerca-cerca cuidadosamente colocadas aproximan los bordes aponeuróticos. Se usa una sutura irreabsorbible o de reabsorción lenta, y la clave del éxito de este cierre son las tomas lejos-lejos bien espaciadas (de al menos 1.5-2 cm de los bordes aponeuróticos).

de la herida (SL-to-WL, de suture length to wound length ) se aso- cia de forma directa con la formación de eventraciones (en menor medida con una relación SL-to-WL de 4 o mayor), pero depende del número de puntos, el tamaño de las tomas, la tensión de la línea de sutura y la longitud de la herida.

Cálculo de la relación SL -to-WL : A B C / D − + [ ] ( )

A = longitud de la sutura usada B = longitud de la sutura remanente en el nudo inicial C = longitud de la sutura remanente en el nudo final D = longitud de la incisión de piel

Una relación SL-to-WL alta puede lograrse con puntos lar- gos o pequeños colocados en intervalos más cercanos. Durante varias décadas se recomendó colocar puntos grandes al menos a 1-1.5 cm del borde de la herida y separados 1 cm entre sí. Esta indicación quirúrgica se basó sólo en datos experimentales. Sin embargo, datos recientes de Cengiz y cols., considerando la rela- ción SL-to-WL, demostraron que los puntos pequeños, coloca- dos a 5-8 mm del borde de la herida y a intervalos cercanos a 4-5 mm, produjeron heridas más fuertes 4 días después del cierre en comparación con las heridas cerradas con puntos más largos, colocados a 10 mm del borde y separados a 10-15 mm. Más recientemente, Millbourn y cols. demostraron que mantener una relación SL-to-WL de 4 o mayor, pero usando puntos más peque- ños como se describe antes, dio lugar a una tasa de eventraciones significativamente más baja en comparación a cuando se usaron puntos más grandes para mantener la misma relación de SL-to-WL (5.6% frente a 18.0%, p = 0.001). Además, las tasas de infección del sitio quirúrgico fueron menores con puntos pequeños frente a puntos más grandes (5.2% frente a 10.2%, p = 0.02). Aunque es interesante desde el punto de vista histórico, la téc- nica de cierre de Smead-Jones a puntos separados ( fig. 14-19 ) no ha mostrado ser superior al cierre continuo en pacientes con riesgo elevado de dehiscencia de la herida. Sin embargo, esta técnica es del tipo lejos-lejos, cerca-cerca a puntos separados en FIGURA 14-19  Cierre por planos de Smead-Jones. Es una técnica lejos-lejos, cerca-cerca; la aponeurosis anterior se incluye en la toma cerca-cerca. Se usa una sutura de nailon o polipropileno 1 (o alguna otra sutura de reabsorción lenta), y la clave del éxito de este cierre es que las tomas lejos-lejos están bien separadas (al menos 1.5-2 cm de los bordes aponeuróticos). Esta técnica de cierre puede realizarse con puntos separados o sutura continua (reimpreso de Morrow CP, Curtin JP. Incisions and wound healing . En: Gynecologic cancer sur- gery . Churchill Livingstone, 1996:152, con autorización: de Elsevier Health Science Books, con autorización) AMPLE Vaina anterior del recto M. recto Vaina posterior de recto Peritoneo