Te Linde. Ginecología Quirúrgica

240 Sección III  ❚  Principios de técnicas quirúrgicas ginecológicas y manejo de endoscopia

las complicaciones quirúrgicas y postoperatorias cuando se realiza una histerectomía en pacientes obesas. Observó significativamente más fiebre postoperatoria en las pacientes obesas en comparación con las no obesas (59% frente a 36%) y una diferencia signifi- cativa en las complicaciones de la herida para las pacientes obe- sas sobre las no obesas (tasa de complicaciones de la herida del 29% frente al 4%). Krebs y Helmkamp informaron una tasa de infección de la herida del 24% en pacientes con obesidad masiva cuando se empleó una incisión transversa periumbilical. Ya que puede ser necesario seccionar el músculo en esta incisión transversa, el tiempo para el abordaje en las pacientes obesas puede aumen- tar y la incisión resultante puede ser bastante sangrante. Si se elige alguna incisión transversa para una paciente obesa, ésta debe estar lo suficientemente alejada del ambiente húmedo contaminado con anaerobios del pliegue subpanicular ( fig. 14-21 ). En 1977, Morrow y cols. sugirieron modificaciones de la aten- ción preoperatoria, las técnicas intraoperatorias y la atención postoperatoria de las pacientes ginecológicas obesas y observaron una tasa de infecciones de la herida de sólo el 13%. Luego, Gallup y cols. modificaron las técnicas de Morrow. Informaron su expe- riencia con un grupo de 97 pacientes obesas, a quienes compara- ron con mujeres obesas no operadas de acuerdo con el protocolo modificado. Las pacientes obesas tratadas con el protocolo tuvie- ron una tasa de infección de heridas del 3% frente al 42% en las mujeres obesas no operadas de acuerdo con el protocolo. En las pacientes obesas, el ombligo se desvía en dirección cau- dal en el eje vertical en las posiciones supina y de litotomía dorsal. Si se relaciona la posición del ombligo con la sínfisis del pubis, aquel puede estar a veces a nivel de la sínfisis o por debajo de ella, según el volumen del panículo adiposo. Las incisiones no deben realizarse en el pliegue suprapúbico levantando el panículo adi- poso porque esta piel está mal vascularizada, suele ser delgada y está sometida a una maceración intensa por el entorno húmedo, caliente y anaerobio, lo que promueve la proliferación de microor- ganismos ( fig. 14-21 ). Hay varios protocolos para las incisiones en mujeres obesas. Querleu describió una incisión transversa similar a la de Maylard. Sin embargo, la incisión mediana parece ser la de elección para la mayoría de los cirujanos; se realiza traccionando el panículo adiposo en dirección caudal, por debajo del borde inferior de la sínfisis ( fig. 14-21 ). La incisión de piel es una incisión periumbili- cal porque, en general, se extiende alrededor del ombligo y es más cefálica debido a la posición más caudal de éste. La incisión apo- neurótica siempre se extiende hasta la sínfisis del pubis. La incisión

cutánea puede ubicarse a un nivel inferior para preservar el aspecto estético de la pared abdominal. Se profundiza a través de la piel y la grasa subcutánea hasta el músculo oblicuo externo. Se separan las fibras musculares en la dirección que presentan ( fig. 14-20B ). Se separan el oblicuo interno y el transverso del abdomen en la direc- ción que siguen sus fibras ( fig. 14-20C ). En este punto, el músculo oblicuo interno y el transverso del abdomen transcurren en la misma dirección y están fusionados. Si es posible, deben evitarse los separadores. En cambio, se debe rebatir el peritoneo con delica- deza para separarlo de la pared abdominal hacia abajo, y se debe abordar el absceso por debajo del ligamento redondo para efectuar su drenaje extraperitoneal. El tejido engrosado e indurado puede dificultar este paso. Si el peritoneo parietal está adherido a la super- ficie peritoneal del absceso, aún puede ser posible el drenaje sin atravesar espacio libre en la cavidad peritoneal. El cirujano debe evitar contaminar la cavidad peritoneal con pus, si es posible. La incisión estrellada puede emplearse en el cuadrante inferior izquierdo para drenar un absceso de la pelvis en ese lado y para realizar una colostomía sigmoidea. En la figura 14-20D y E se ilus- tra el cierre; lo mejor es realizarlo con un material de sutura de reabsorción lenta. Incisión de Rockey-Davis Una alternativa a la incisión de McBurney es la incisión de Rockey- Davis (o de Elliot). Se trata de una incisión transversa en la unión de los tercios medio e inferior de una línea que se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo. En el sector interno, la incisión se profundiza hasta el extremo del músculo recto. Se abre la aponeurosis del músculo oblicuo externo en sentido paralelo a la dirección de sus fibras. Las fibras del músculo oblicuo interno y del músculo transverso se pueden separar por disección digital roma. Se incide el peritoneo en sentido transversal. La incisión permite una exposición satisfactoria de patología del cuadrante inferior del abdomen. Una incisión similar en un sector inferior del abdomen preserva el aspecto estético de la pared abdominal. Incisiones para pacientes obesas La prevalencia de la obesidad está aumentando en Estados Uni- dos; el 30% de los adultos se clasifican como obesos (IMC > 30) y el 20% se clasifica como extremadamente obesos (IMC ≥ 49). La obesidad es un factor de alto riesgo reconocido para infecciones de la herida y, por lo tanto, el emplazamiento de la incisión es un reto en estos pacientes. Pitkin fue el primero en observar un aumento de

III

Área anaerobia FIGURA 14-21  Incisión en la línea media en una paciente obesa. El panículo adiposo se tracciona en dirección inferior y la incisión evita el entorno húmedo anaerobio ( recuadro ) que se halla debajo del pliegue subpanicular (reimpreso de Gallup DG. Opening and closing the abdomen . En: Phelan JP, Clark SL, eds. Cesarean delivery . New York: Chapman & Hall, 1988:449, con autorización; de Taylor and Francis Group LLC, con autorización) AMPLE