Te Linde. Ginecología Quirúrgica

242 Sección III  ❚  Principios de técnicas quirúrgicas ginecológicas y manejo de endoscopia

forma de “V”, el ángulo de la incisión se convierte en una “Y”, lo cual elimina el exceso de piel en las caras laterales de la pared abdominal. Una vez resecado el panículo adiposo, el abdomen puede abrirse de forma transversal o vertical. Se cree que la inci- sión vertical mejora la exposición. CIERRE PRIMARIO TARDÍO Y CIERRE SECUNDARIO Hace muchos años que los cirujanos militares conocen el valor del cierre primario tardío de las heridas potencialmente conta- minadas. En 1968, Grosfeld y Solit informaron que las pacientes con apendicitis perforada mostraban una reducción de las tasas de infección de la herida del 34.1% al 2.3% cuando se usaba el cierre tardío. De manera similar, en un grupo de pacientes de alto riesgo (que incluyó personas con obesidad, cáncer, posible contaminación con procedimientos por vías vaginal y abdominal simultáneas, infecciones y contaminación con contenidos abdo- minales), Brown y cols. hallaron una reducción notable de las tasas de infección de las heridas cuando se usaron cierres prima- rios tardíos en comparación con los cierres inmediatos en pacien- tes pareados. La tasa de infección del primer grupo fue del 2.1% y la del último del 23.3%. Las posibles candidatas para este tipo de cierre son las pacientes con apendicitis supuradas, abscesos tuboováricos rotos, lesiones intestinales extensas sin preparación del intestino o diverticulitis con contaminación. Después de cerrar la aponeurosis, se irriga la herida con abun- dante cantidad de solución salina y luego se empaqueta con una solución de Dakin al 0.1% (hipoclorito de sodio). Las curaciones de la herida se cambian dos o tres veces al día con una técnica húmedo a seco, usando solución salina estéril o solución de Dakin al 0.1%. Una vez desaparecidos los signos de infección, la solu- ción de Dakin se suspende porque puede impedir la epitelización. En el cuarto o quinto día, según la aparición de tejido de granu- lación en el tejido subcutáneo, las suturas colocadas previamente se anudan para aproximar los bordes de la piel. Se usa tintura de benzoína en los bordes de la incisión, y se emplean tiras adhesivas (Steri-Strips ® ) para aproximar los bordes cutáneos disparejos. De manera alternativa, se pueden cerrar los bordes cutáneos de la incisión con grapas muy separadas, y rellenar los espacios entre ellas con gasas impregnadas con solución salina (p. ej., Nu-gauze ® o tiras Kerlex ® ), las cuales funcionan como “mechas” en los espacios intermedios, o solución Dakin en caso de infec- ción. Cuando aparece el tejido de granulación adecuado, se pueden reaproximar los bordes de la piel con puntos de monofi- lamento irreabsorbible y usando lidocaína local en la cama de la paciente antes del alta. La separación superficial de los planos por delante de la apo- neurosis suele asociarse con infecciones, seromas o hematomas. Muchos centros de atención sugieren abrir la herida, por lo gene- ral en toda su longitud, realizar los cultivos apropiados para elegir el antibiótico y permitir la cicatrización por segunda inten- ción, con cambio de las curaciones una o dos veces por día. Aun- que la mayoría de las limpiezas de las heridas que cicatrizan por segunda intención las realiza personal de atención domiciliaria, este método tiene inconvenientes para las pacientes. En muchos centros, existe la tendencia a efectuar cierres tardíos después de 2-5 días. En 1988, en un estudio prospectivo aleatorizado, Her- mann y cols. hallaron que el cierre secundario, realizado 2 días después de que la herida dejaba de drenar, lograba una reducción significativa del tiempo de cicatrización en comparación con la cicatrización por segunda intención. En una serie con más pacientes de un servicio de obstetri- cia y ginecología, Walters y cols. informaron una ventaja simi- lar en el cierre tardío de las heridas. En 35 pacientes sometidas a un nuevo cierre, el 85.7% alcanzó un cierre exitoso de sus heridas. Las pacientes del estudio tenían incisiones abdomina- les que habían sido abiertas debido a infecciones, hematomas o seromas. En todas las pacientes, la aponeurosis estaba intacta y

se efectuó el desbridamiento y la limpieza de la herida durante un tiempo mínimo de 4 días. En todos los casos se hizo la rea- proximación en el quirófano y se administraron tres dosis de cefazolina. El cierre se llevó a cabo por medio de una técnica en masa con sutura monofilamento de nailon 2. En una serie de la Universidad of Mississippi (Dodson y cols.), se asignaron al azar pacientes con dehiscencias extraaponeuróticas a un cierre en masa con polipropileno 1 o a un cierre superficial a través de la piel con puntos verticales de colchonero de polipropileno 2. No se observaron diferencias estadísticas en la cantidad de días nece- sarios para completar la cicatrización de la herida. Sin embargo, el tiempo para cerrar la herida fue mayor en el grupo de cierre en masa y estas pacientes experimentaron más dolor. Se debe destacar que ninguna recibió antibióticos profilácticos y todas las heridas se volvieron a cerrar bajo anestesia local en el área de atención de pacientes entre 2 y 6 días después de la reapertura de la herida. La técnica de reaproximación de la herida que se presenta a continuación es similar a la informada por Dodson y cols. Des- pués de reabrir la herida en las pacientes con dehiscencias super- ficiales, se desbridan los tejidos subcutáneos todos los días y se colocan vendajes húmedos a secos usando solución salina estéril, que se cambian dos o tres veces por día. No suelen usarse anti- bióticos, salvo que la paciente tenga una infección concomitante (p. ej., celulitis o infección del manguito). La herida se cierra cuando se observa un lecho cicatricial compuesto por tejido de granulación, sin exudado ni detritos necróticos. Muchas heridas requieren desbridamiento con bisturí, pero la mayoría aún puede cerrarse dentro de los 5 días de la reapertura. Las heridas se cierran en la sala de tratamiento de la guardia o en el consultorio y con anestesia local (lidocaína al 1%) después de una premedicación con ansiolíticos y un opiáceo. La piel se prepara con una solución de yodopovidona y se colocan puntos a 1 cm de los bordes de la piel separados entre sí por 2 cm. La sutura de elección es la de polipropileno 0, un material de sutura permanente similar o uno de reabsorción tardía. Se dejan los pun- tos aproximadamente 2 semanas.

III

Una alternativa al cierre secundario con puntos es la utilización de un dispositivo de cierre asistido por vacío. Desde los primeros informes de este tipo de tratamiento para las heridas crónicas en 1997, los dispositivos de cierre asistido por vacío han impactado al mundo del cierre de heridas, incluido el tratamiento de las compli- caciones postoperatorias. Este método utiliza una bomba que pro- duce presiones subatmosféricas (50-150 mm Hg), una esponja de poliuretano color negro con poros que miden 400-600 μm o una esponja de alcohol polivinílico blanca (ambas pueden cortarse para darles la forma de la herida), una sonda que conecta la esponja con la bomba y con un reservorio de líquido, y material oclusivo para crear un sello que mantenga la presión negativa. El meca- nismo de acción es el siguiente: la esponja ocluye la herida, lo que permite una epitelización más rápida, y extrae cualquier exudado. Además, la presión subatmosférica produce una tensión tisular que estimula la proliferación celular, la angiogénesis y la elabora- ción de factores de crecimiento. También se reduce la inflamación y el edema, con todos sus mediadores asociados, y la carga bacte- riana en la herida. La esponja negra, que tiene poros más grandes, se considera más eficaz para estimular la contracción de la herida y la formación de tejido de granulación; la blanca tiene poros más pequeños y se usa para restringir el crecimiento del tejido de gra- nulación. Las contraindicaciones para el uso de dispositivos de cie- rre asistido por vacío son vasos expuestos, sitios anastomóticos, órganos o nervios expuestos, neoplasias, osteomielitis no tratada, fístulas no entéricas o inexploradas y tejido necrótico. La presen- cia de tejido necrótico exige un desbridamiento intensivo antes de colocar el dispositivo de cierre asistido por vacío. Es importante mencionar que no se han realizado estudios clínicos aleatorizados que comparen el empleo de dispositivos de cierre asistido por vacío con el cierre tardío, a pesar de su utilización extendida en heridas postoperatorias abiertas. AMPLE