Te Linde. Ginecología Quirúrgica

Capítulo 14  ❚  Incisiones en la cirugía ginecológica 245

III

necesario, se puede desplegar el espacio paravesical izquierdo. Para lograr la máxima exposición, toda incisión realizada alre- dedor del cuello uterino debe intersecar el ángulo de la incisión vaginal, y se debe controlar el sangrado mediante electrocoagu- lación o ligadura. Al final de la cirugía, se cierra la incisión de Schuchardt con material de sutura de reabsorción tardía 2-0 y 3-0, intentando reaproximar los bordes del músculo puborrectal y cerrando el espacio muerto en la fosa isquiorrectal. No suele ser necesario dejar drenajes en estas incisiones. La incisión de Schuchardt se emplea con mayor frecuencia para la histerectomía vaginal extensa por cáncer de cuello uterino invasor temprano. También se ha utilizado para realizar diseccio- nes amplias con el objetivo de resecar endometriosis en la cúpula vaginal, lograr mejores exposiciones en histerectomías vaginales complejas o reparar fístulas vesicovaginales, corregir lesiones en la parte inferior del uréter, resecar hematomas organizados justo por encima del músculo puborrectal, drenar linfoquistes por vía vaginal o resecar teratomas quísticos benignos en el área presacra inferior detrás del recto. Esto puede convertir una operación vaginal técni- camente difícil, complicada y peligrosa en una operación simple, sencilla y segura. Es difícil comprender por qué las incisiones de perineotomía se hacen con tanta rapidez en las operaciones obsté- tricas y son tan poco aceptadas para las operaciones ginecológicas. A FIGURA 14-24 A. La incisión de Schuchardt comienza en posición de la hora 4 del reloj en el introito vaginal y se extiende hacia las nalgas y hacia arriba por la pared vaginal posterolateral hasta el cuello. B. Se expone la grasa de la fosa isquiorrectal. Se secciona el músculo puborrectal. A través de esta incisión se pueden exponer los espacios paravesical y pararrectal izquierdos AMPLE MEJORES PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS • Durante el asesoramiento sobre la cirugía, se debe informar a la paciente la ubicación de la incisión, su justificación y cual- quier posible complicación. • El cierre de las aponeurosis (de incisiones medianas y algu- nas transversas) se debe efectuar con material de sutura monofilamento de reabsorción tardía (véase antes). Nunca se debe emplear catgut simple ni catgut crómico para el cierre aponeurótico. • Es necesario utilizar los sistemas de drenaje cerrados (es decir, de Jackson-Pratt o de Blake) cuando se consideren. En con- traste, no se deben emplear los drenajes pasivos, como el de Penrose. • Los materiales de sutura monofilamento se deben atar utili- zando tres nudos “cuadrados” (seis seminudos) o con un nudo de cirujano y dos nudos cuadrados (cuatro seminudos). • Para la dehiscencia superficial, se considera el cierre diferido o el cierre con dispositivo asistido por vacío en lugar del cierre por segunda intención, con cambios de curación de húmeda a seca para mejorar la cicatrización. El cierre diferido en el consultorio puede ser menos costoso y más cómodo para la paciente en comparación con el dispositivo de cierre asis- tido por vacío. B