Avery. Neonatología Sample

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PARTE 2 • El feto como paciente

TABLA 10-3 Protocolos de detección del síndrome de Down en los últimos 50 años

Método

Componentes

Espacio temporal

Sensibilidad

FPR a 15%

Edad materna

Fecha de nacimiento

Década de 1960 a la actualidad

35% 50% 55% 60% 65% 60% 85%

MSAFP baja + edad

AFP

Década de 1980 Década de 1990 Década de 1990

Alrededor de 5% Alrededor de 5% Alrededor de 5% Alrededor de 5% Alrededor de 5% Alrededor de 5% Alrededor de 5%

Doble Triple

AFP/hCG

AFP/hCG/estriol AFP/hCG/inhibina Mediciones US

Cuádruple

Década de 1990/2000

NT

Década de 1990 a la actualidad Década de 2000 a la actualidad Década de 2000 a la actualidad

β -hCG libre/PAPP-A/NT

Combinado Secuencial

Esquema combinado + cuádruple

85 a 90%

DNA fetal libre

Secuenciación/dirigida

Desde el 2011

98%

0.2 a 1%

a Tasa de falsos positivos.

una falta de comprensión de que estos marcadores débiles pueden, y de mayor importancia, no pueden indicar, ha llevado a un número de reclamaciones de negligencia médica sin bases, con el supuesto de que las pacientes tenían una “indicación clara” de amniocentesis, cuando no se habían hecho estudios que demostrasen un aumento real del riesgo por el dato US particular. Tan sólo porque un dato determinado tiene una aparición estadística algo mayor en relación con un resultado determi- nado, no significa que sea eficaz en cuanto a costo o razonable alterar el plan de atención de la paciente. En contraposición, podría haber resul- tados potencialmente más deletéreos que la realización de seguimientos adicionales en pacientes etiquetadas de forma incorrecta como de alto riesgo que los problemas fetales reales identificados. El único avance conceptual de máxima importancia para el diagnós- tico prenatal de SD en las últimas 3 décadas fue la comprensión de que la visualización de la TN fetal por tal US era un marcador muy sólido de la enfermedad cuando se realizaba de manera correcta (24). Puesto que ha habido en las publicaciones una historia significativa de fracasos para la expansión del uso exitoso de técnicas de tecnología preliminares en la práctica clínica sistemática conforme surgen (25), las organizaciones como la Fetal Medicine Foundation (FMF) de Londres y posteriormente el Clasificación ajustada para el índice de calificación por US Marcador débil • Fémur corto • Quiste de plexo coroideo • Pielectasia • Foco ecogénico intracardiaco Marcador sólido • Anomalías estructurales mayores • Grosor del pliegue nucal • Intestino hiperecoico • Húmero corto Comparación del índice de calificación por US y el cociente de probabilidades con base en la técnica para clasificar el trastorno detectado TABLA 10-5 Sistema de calificación de Benacerraf modificado

cimiento placentario (PIGF) y posiblemente otros marcadores, conforme se hacen intentos por detectar simultáneamente diversas aneuploidías, la preeclampsia y un potencial trabajo de parto pretérmino (17) ( Tabla 10-3 ) Con el transcurso de los años se ha observado un cambio en el patrón de indicaciones para el diagnóstico prenatal cromosómico. En total, la indicación más frecuente para el asesoramiento genético y el diagnóstico prenatal es aún el riesgo de una aneuploidía por no disyunción, depen- diente “de la edad materna avanzada”, que todavía se define como la de 35 años o mayor al momento del parto, o ante un riesgo equivalente. Otras indicaciones “clásicas” para valorar el cariotipo fetal incluyen el antecedente de un descendiente afectado y un rearreglo estructural equilibrado de cromosomas parentales (18) ( Tabla 10-4 ). En las décadas de 1980 y 1990, el mayor uso de la detección sérica bioquímica y de la ultrasonografía de anomalías cromosómicas fetales permitió identificar a más pacientes jóvenes en riesgo. Antes se conside- raba a la embarazada joven de bajo riesgo de una aneuploidía fetal con base meramente en la fecha de nacimiento, pero los resultados positivos de la detección permitieron ahora optar por las pruebas de diagnóstico prenatal. Varias combinaciones de detección doble, triple o cuádruple en suero (multiplicadas por un riesgo a priori de acuerdo con la edad materna) permitieron seleccionar un grupo de pacientes entre quienes se identificó casi 65% de las concepciones con anomalías cromosómicas. Al utilizar un límite de riesgo para la aneuploidía fetal equivalente al de la edad de 35 años, casi 5% de las embarazadas jóvenes tendría un resultado positivo de una prueba de detección y se haría casi 1 de cada 50 amniocentesis por esa indicación con revelación de un feto cromosó- micamente normal (19). Hoy se observan marcadores ultrasonográficos de anomalías cromosómicas fetales en el segundo trimestre en 3 a 5% de las gestaciones (20) y constituyen otra indicación de obtención del cario- tipo fetal (21, 22). Benacerraf et al ., perfeccionaron un sistema de califi- cación en el que una de “2” independientemente de la edad materna, era suficientemente alta para justificar estudios de diagnóstico (cariotipo por amniocentesis). Ha habido modificaciones con el transcurso de los años, pero los principios permanecen ( Tabla 10-5 ). Hay también muchos marcadores US “débiles” que en ocasiones se han asociado con mayor riesgo, pero cuyas cifras estadísticas no son adecuadas para incorporarlos al uso sistemático. Desafortunadamente,

Aumento del riesgo de anomalías cromosómicas  Edad materna avanzada  Antecedente de un descendiente con anomalías cromosómicas  Translocación o inversión equilibrada parental  Diagnóstico US de malformaciones o anomalías fetales  Detección bioquímica y US anormal Antecedente de un descendiente con un DTN Padres portadores de un rasgo genético mendeliano AMPLE TABLA 10-4 Indicaciones de diagnóstico prenatal Grupos Índice de calificación por US Técnica basada en el cociente de probabilidades Sin marcador Marcador débil  Fémur corto 0 0.4 1 1 1 1 1 1 1.5  Quiste de plexo coroideo 0  Pielectasia 1.5 1.8 6.7 5.1  Foco ecogénico intracardiaco  Intestino hiperecoico  Húmero corto Marcador principal  Anomalías estructurales mayores  Grosor del pliegue nucal 2 25 2 11