Avery. Neonatología Sample

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CAPÍTULO 10 • Diagnóstico y tratamiento prenatales en la era molecular: indicaciones, procedimientos y técnicas de laboratorio 119

Detección = 99/99

programa de revisión de la calidad de la translucidez nucal de la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), iniciaron programas y acreditacio- nes de valoración de la calidad (26), diseñados para disminuir al míni- mo la posibilidad de un impacto de las mediciones US de mala calidad sobre la precisión del algoritmo para la valoración del riesgo y, por lo tanto, una disminución de la sensibilidad y especificidad de la prueba. El entrena- miento de acreditación ha mejorado los resultados de las pruebas US hasta cierto grado y los conceptos emergentes como “riesgos ajustados para el desempeño”, que incorporan la actuación del médico individual para el cálculo de una “razón de probabilidades de la paciente”, puede mejorar la detección hasta 3%. Tres por ciento que en el ámbito nacional estadou- nidense es una enorme contribución (27). El principal recurso de detección en los últimos 15 años ha sido el método “combinado” en el primer trimestre que incluye β -hCG libre, PAPP-A y US para visualización de la TN. La experiencia con bastante más de 1 millón de pacientes ha mostrado que cuando los parámetros bioquímicos se determinan apropiadamente y el US se efectúa e inter- preta con un control de calidad y parámetros de valoración apropiados, el método de detección combinado permite identificar casi 85% de los embarazos con SD (16). Las embarazadas con fetos de TN elevada y cariotipos anormales representan un grupo de riesgo distinto, donde se han encontrado más de 100 trastornos genéticos, los más frecuentes de anomalías cardiacas y el síndrome de Noonan (28). Los autores consideran que todos los pacientes con mediciones de la TN mayores a 3 mm (algunos autores dicen que 3.5 mm) se les debe ofrecer una ecocardiografía fetal en busca de anoma- lías cardiacas, incluso si el estudio US de la anatomía a las 20 semanas es normal. También es probable que con una mayor utilización del análi- sis de microarreglos cromosómicos (MCA) se muestre que algunos fetos con aumento de la TN presentan deleciones o duplicaciones no reconoci- das antes (27). Pruebas prenatales no invasivas Durante décadas, el “santo grial” de la detección prenatal fue el concepto de que podían obtenerse células fetales a partir de una muestra de sangre materna y, por lo tanto, evitar la necesidad y el riesgo de los procedimien- tos invasivos para el diagnóstico de aneuploidías (20). La presencia de tejido trofoblástico de ubicación ectópica en las embarazadas se docu- mentó desde fines de la década de 1890, cuando se identificó en los pul- mones de mujeres que murieron por eclampsia. En la década de 1990 el propósito se dirigió a los métodos para separar las escasas células fetales (tal vez 1/10 000 000) presentes en la circulación. En numerosos artículos y un gran estudio patrocinado por los NIH (NIFTY) se exploraron diversas estrategias de separación (rastreo de células activadas por fluorescencia y magnetismo), pero finalmente las tecnologías no fueron suficientemente sólidas para permitir que prosperase como abordaje de detección viable la recuperación de células fetales de la sangre materna (30). En 1997 Lo y Wainright (31) publicaron un método para obtener DNA paterno, amplificarlo y usarlo para el diagnóstico del género fetal y lo paten- taron. Durante el transcurso de los años ha habido varios abordajes que prendieron, por ejemplo, utilizar la reacción en cadena de polimerasa PCR digital y las diferencias de metilación de DNA y RNA. Con estos abordajes se pretendió, con éxito insuficiente, investigar el DNA fetal libre (ffDNA) de manera confiable (32). Desde el año 2011 el principal aprovechamiento ha sido el uso de la secuenciación de la siguiente generación (SSG), también llamada secuenciación paralela masiva de escopetazo (SPME), donde se hace la amplificación del DNA millones de veces de manera simultánea con uso de sondas de aproximadamente 36 pares de bases, que brinda suficiente especificidad para identificar de manera precisa a partir de qué cromosoma se derivan los fragmentos supernumerarios. En conjunto, se interroga el genoma más de 100 veces, de manera que hay suficiente potencia para determinar de manera confiable las concentraciones relati- vas de los fragmentos de DNA en una región cromosómica determinada, en comparación con la cifra esperada (33-35). Por ejemplo, el cromosoma 21 normalmente abarca casi 1.32% del DNA genómico. Si se observa alrede- dor de 2%, podría concluirse con facilidad que se está en presencia de una trisomía del cromosoma 21. Es evidente, sin embargo, que en realidad no es posible obtener de manera no invasiva un espécimen que sea exclusiva- mente fetal. Por lo tanto, el número de sondas cromosómicas de un feto se ahoga de manera figurativa en el DNA materno, de modo que el aumento

−

+

A

B

Sensibilidad = 99/100 = 99%

99

799

+

Valor predictivo positivo = 99/898 = 11.1%

C

D

Especificidad = 79 101/79900 = 98.9%

−

1

79101

Valor predictivo negativo = 79101/79102 = 99.9%

FIGURA 10-3 La sensibilidad y los valores predictivos positivos pueden ser muy diferentes.

porcentual real es de casi 0.1%. Sin embargo, al contar el genoma más de 100 veces con uso del abordaje de secuenciación paralela masiva de esco- petazo (SPME), la confiabilidad aumenta de manera significativa. Es más, con cualquier parámetro siempre hay una curva normal de cuentas que es susceptible de tratarse como medida paramétrica. En con- secuencia, el algoritmo incluye la desviación estándar (DE) de las cifras y considera los valores por fuera de 3+ DE como anormales. Con la SPME esto se hace en todos los cromosomas. Para los protocolos de sonda o secuenciación dirigidos sólo se estudian los cromosomas de interés (34). Ante casos “en riesgo”, se ofrecen a las pacientes procedimientos diag- nósticos como la amniocentesis o la biopsia de vellosidades coriónicas (BVC) para confirmación; estas técnicas pueden producir tanto falsos positivos como negativos. La ultrasonografía podría o no ser compatible con la anomalía. Es importante reconocer que a pesar de los informes en las publicaciones que señalan sensibilidades que alcanzan 99% para el SD, esta cifra NO corresponde a un valor predictivo positivo de 99% (36). Es un dogma estadístico bien apreciado, que en tanto la sensibilidad y especificidad no varían con la prevalencia, los valores predictivos sí (37). Así, mientras en una mujer de 40 años con SD+ de cffDNA, la posi- bilidad de en realidad tener un feto con SD podría ser de 70+ o similar, en mujeres más jóvenes la probabilidad es mucho menor. Por ejemplo, si hay 99% de sensibilidad y 99% de especificidad (1% de falsos positivos) en una mujer de 26 años, el valor predictivo positivo real es tan bajo como de 11%, que es comparable con una medida de 3 mm de la TN por ultrasonografía. Después de varios años de preocupación a partir de que se introdujeron las mediciones de la TN, hoy se conoce razonablemente bien que este dato es sólo un índice de probabilidades y no una respuesta definitiva ( Fig. 10-3 ). En las políticas de salud pública se debate acerca de si la intro- ducción de los métodos de detección de ffDNA será muy rigurosa, ya que los costos de estos métodos se acercan a los reembolsos totales de Medicare en muchas jurisdicciones para el mérito de 9 meses de aten- ción, incluidos el trabajo de parto y parto (38). Las valoraciones del costo directo, incluidos los ahorros por embarazos que se interrumpen por problemas graves, necesariamente determinarán el cociente eco- nómico real de costo/beneficio. Finalmente, los autores consideran que para la detección en la población más joven y de menor riesgo, debe perfeccionarse un protocolo contingente, de modo que las pacientes con el más alto riesgo sean referidas de inmediato para BVC, aque- llas con el riesgo más bajo no se sometan a mayores detecciones, y un pequeño porcentaje del grupo intermedio sea objeto de análisis de ffDNA, para incluirlas en los grupos de alto o bajo riesgo. PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO PRENATAL Repaso Hay procedimientos invasivos disponibles para el diagnóstico prenatal de enfermedades fetales durante la gestación desde el momento de la concepción. Las tecnologías de reproducción asistida (TRA) permiten el diagnóstico (o su exclusión) de varios trastornos en el embrión de 4 a 8 células, antes de su implantación.

EL FETO COMO PACIENTE

AMPLE