Avery. Neonatología Sample

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PARTE 2 • El feto como paciente

gurarse que en realidad obtienen los especímenes de la placenta de un “gemelo evanescente”, que podría presentarse en 3% de los embarazos y es más probable que conlleve anomalías cromosómicas (71, 72). Después del asesoramiento, se confirma la viabilidad fetal por US. En la experiencia de los autores se descubre que casi 2% de las pacientes presentaba un embarazo anembriónico o una muerte embrionaria/fetal (73, 74). También debe precisarse la discordancia del tamaño fetal. Es de preocupación importante el feto más pequeño que lo esperado, incluso en el primer trimestre. Los autores encontraron que tales fetos tienen mayor riesgo de aneuploidía (75) y en tales casos se justifica la BVC para acelerar el diagnóstico. En general, la localización placentaria determina si el abordaje será TC o TA. Para la mayoría de los casos esta decisión será directa. Si la placenta es de inserción baja, posterior o previa, es apropiado un abor- daje TC (72). La BVC es relativamente fácil de realizar en estos casos y puede intentarse por médicos en entrenamiento bajo supervisión. Con- forme la posición placentaria se hace más alta o lateral, o si el útero está en retroversión o presenta fibromas, por ejemplo, la TC-BVC constituye un mayor reto técnico. La placenta puede a menudo maniobrarse para alcanzar una configuración más horizontal (TC) o vertical, por manipu- lación juiciosa del volumen vesical y uso del mango de un espejo vaginal para modificar el ángulo del conducto cervicouterino. Si la placenta es anterior y fúndica, suele estar indicado un abordaje abdominal. Debe evitarse atravesar hematomas subcoriónicos y fibromas grandes, de ser posible, y a veces son índice del abordaje. En conjunto, el abordaje TC requiere más experiencia que el TA. En experiencia de los autores, las vías TA o TC están indicadas con claridad en casi 40% de los casos; en el restante 60% se puede usar cualquiera de ellas (72). En la experiencia de los autores, la mayoría de las pacientes de las culturas “occidentales” prefiere una experiencia similar a la obtención por “frotis de Papanicolaou”, que de un procedimiento vía TA. Sólo las pacientes de culturas muy conservadoras para quienes la exploración de una mujer por un médico varón es problemática, automáticamente se refiere al abordaje abdominal. En los embarazos múltiples es sistemático el uso de ambos abordajes para la biopsia. Deben considerarse otros factores antes de intentar la BVC. En pacientes con antecedentes de herpes simple genital o una infección reciente por estreptococos del grupo B (EGB), debe individualizarse la decisión; el riesgo pequeño o teórico de introducir una infección a los tejidos fetoplacentarios debe discutirse con la paciente. Si bien no se justifica el cultivo sistemático, suelen ofrecerse TA-BVC, TC-BVC o amniocentesis, incluso cuando hay riesgo significativo de una infección presente por EGB (76). También se ha aplicado la TA-BVC exitosamente en el segundo y ter- cer trimestres para el diagnóstico prenatal, con resultados comparables a los de la amniocentesis y tal vez en relación con menor riesgo de pérdida gestacional que la cordocentesis. La principal ventaja de la BVC tardía es la posibilidad de obtener resultados rápidos en situaciones en las que se requiere tal información para la toma de decisiones acerca de la forma y el momento del parto, la interrupción del embarazo o el tratamiento fetal. Dichas circunstancias incluyen el diagnóstico ultrasonográfico de anomalías fetales en etapas avanzadas del segundo trimestre, cerca del límite legal de la edad de gestación después del cual ya no es posible la interrupción del embarazo. La BVC tardía también ofrece una ventaja distintiva sobre la cordocentesis en casos complicados por oligohidram- nios. La disponibilidad fetal de cariotipo fetal en embarazos complicados por restricción grave de crecimiento intrauterino (RCIU) o anomalías fetales, puede influir en la vía del parto; el tratamiento de sufrimiento intraparto, que es un fenómeno común en fetos con anomalías cromo- sómicas; o la decisión de intervención quirúrgica dentro de las primeras horas posnatales (72). Seguridad de la BVC Para el diagnóstico en el primer trimestre, el método preferido es TA-BVC o TC-BVC, en tanto la AT conlleva riesgo significativo de pérdidas y mal- formaciones fetales. Ambos métodos, TC y TA, son necesarios para con- tar con el abordaje más completo, práctico y seguro del diagnóstico en el primer trimestre. A principios de la década de 1990 se sugirió que la BVC podría aso- ciarse con malformaciones fetales específicas, en particular DRE (47,

de vellosidades coriónicas tiene la ventaja de proporcionar un diagnóstico más temprano, que permite una intervención más rápida cuando es elegida y la mayor privacidad de las opciones reproductivas de las pacientes. Los perfeccionamientos en la detección, principalmente el protocolo combi- nado de β -hCG libre, PAPP-A y TN en el primer trimestre, indican que la mayor parte de los embarazos con SD, por ejemplo, se identifican en el pri- mer trimestre. Los autores creen que no es aceptable identificar de manera sistemática alto riesgo en el primer trimestre y después forzar a la paciente a esperar 1 mes para una amniocentesis cuando una BVC podría proveer la respuesta y de manera mucho más rápida. En la década de 1980, los autores, en general, programaban a las pacientes para BVC alrededor de 10 semanas después de su último periodo menstrual (UPM). Con el perfeccionamiento de (a) la detección de la TN que no puede realizarse de manera confiable hasta casi las 12 semanas de gestación y (b) un menor grado de preocupación en cuanto a defectos de reducción de extremidades (DRE), que se demostró carecía de fundamento, ahora los autores realizan de manera sistemática la BVC cerca de las 12 semanas. Si se encuentra alguna anomalía, la paciente puede elegir interrumpir el embarazo por el método más seguro, fácil y barato, por aspiración, que se puede utilizar en el primer trimestre. Las técnicas de interrupción del embarazo en el segundo trimestre son más costosas, conllevan tasas de complicaciones más altas y carecen de privacidad, dado que ya se ha hecho evidente el estado de gestación de la paciente para ese entonces (39). Embarazos múltiples Los autores realizan de manera sistemática una BVC en los embarazos múltiples, porque creen vehementemente que el método tiene ventajas significativas sobre la amniocentesis. Cuando las pacientes deciden una disminución en el número de fetos (RF), ya sea por el diagnóstico de una anomalía o por los mayores riesgos de una anomalía relacionada con los embarazos múltiples, la RF conlleva cifras estadísticas mucho mejores de morbilidad y mortalidad en el primer trimestre que posterior. Los auto- res realizan ahora la BVC con análisis de hibridación fluorescente in situ (HFIS) en el transcurso de una noche, seguida por RF en la tarde siguiente en casi 85 a 90% de los casos de disminución del número de fetos (71). Deben asegurarse meticulosamente las localizaciones placentaria y fetal, para evitar tomar muestra de un gemelo dos veces y ninguna del otro ( Fig. 10-5 ). No obstante, siempre hay un pequeño riesgo de contami- nación cruzada de las muestras. Los médicos a cargo deben tener destreza tanto en el abordaje transabdominal (TA) como en el transcervical (TC), para llevar al máximo la capacidad de obtener especímenes y disminuir al mínimo la posibilidad de contaminación cruzada. Además, deben ase-

AMPLE

FIGURA 10-5 BVC en embarazos múltiples. La flecha amarilla muestra una placenta “B” posterior que es accesible por vía transcervical. Las flechas rojas muestran las trayectorias de agujas de BVC transabdominales en las placentas “A” y “C”. La placenta “C” parece pequeña sólo porque la imagen muestra únicamente una porción de ella.