Avery. Neonatología Sample

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CAPÍTULO 10 • Diagnóstico y tratamiento prenatales en la era molecular: indicaciones, procedimientos y técnicas de laboratorio 123

60); hoy, con base en los datos publicados está claro que no hay riesgo de DRE o algún otro defecto al nacer cuando se hace BVC después de los 70 días de edad de gestación. Hay un riesgo mínimo entre las 8 y 9 semanas y casi 1% de defectos de reducción de extremidades si se realiza entre los 24 y 48 días siguientes a la fecundación (DRE 6 a 7 semanas antes) (72). Precisión de los resultados de citogénetica de la BVC Una preocupación importante en todos los procedimientos de diag- nóstico prenatal es la posibilidad de discordancia entre el diagnóstico citogenético prenatal y el cariotipo fetal real. Con la BVC estas discre- pancias pueden ocurrir debido a contaminación por tejidos maternos o por diferencias biológicas reales entre el tejido extraembrionario (p. ej., la placenta y el feto). Por fortuna, en la década de 1980 se demostró que la valoración genética de las vellosidades coriónicas provee un ele- vado grado de precisión, en particular con respecto al diagnóstico de las trisomías más frecuentes (45, 77). Son raros los errores clínicos en la interpretación y la necesidad de repetir las pruebas sigue disminuyendo conforme se obtienen más conocimientos acerca de las características de las vellosidades coriónicas. Hoy, en casi 0.5% de las pacientes de BVC se tiene un hallazgo ambiguo que requiere confirmación adicional o amnio- centesis (78). En conjunto, la BVC se relaciona con una baja tasa de con- taminación por células maternas o anomalías cromosómicas confinadas a la placenta, como se describirá más adelante (78). Mosaicismo placentario confinado Se detecta mosaicismo en casi 1 a 2% de todas las muestras de BVC (77- 79) y se confirma en el feto en 10 a 40% de los casos. En contraste, se observa mosaicismo de células del LA en sólo 0.1 a 0.3% de los cultivos, pero cuando es encontrado se confirma en el feto en casi 70% de los casos (77-79). Se sabe que ocurren discrepancias fetoplacentarias porque las vellosidades coriónicas constan de una combinación de tejidos extraem- brionarios de diferentes fuentes, que se separan y diferencian de los del embrión en etapas tempranas del desarrollo. En específico, en el blasto- cisto de 32 a 64 células, sólo 3 a 4 blastómeras se diferencian en la masa celular interna (MCI), que forma al embrión, el núcleo mesenquimatoso de las vellosidades coriónicas, el amnios, el saco vitelino y el corion, en tanto el resto de las células se transforma en precursoras de los tejidos extraembrionarios (77-79). Una aberración cromosómica que no involucre a la línea de células fetales producirá un mosaicismo placentario confinado (MPC), donde el trofoblasto y tal vez el mesodermo extraembrionario pueden mostrar células aneuploides, pero el feto es euploide. Otro resultado adverso que podría asociarse con MPC es el de la diso- mia uniparental (DUP) en la que ambos cromosomas de un par deter- minado se heredan de un solo progenitor, más que uno de cada uno. La DUP ocurre cuando el embrión trisómico original es “rescatado” por la pérdida de un cromosoma supernumerario. Debido a que los embriones trisómicos presentan dos cromosomas de un progenitor y uno del otro, hay una posibilidad teórica en tres de que los dos cromosomas restan- tes se originen del mismo, lo que lleva a la DUP. Esto puede tener con- secuencias clínicas si el cromosoma involucrado porta genes impresos cuya expresión varía de acuerdo con el progenitor de origen, o si los dos cromosomas restantes presentan un gen mutante recesivo, lo que crea un estado de homocigosidad. En general se ha comunicado DUP de casi todo par cromosómico, aunque sólo se han observado consecuencias clí- nicas principalmente en cromosomas específicos (p. ej., 2, 6, 7, 10, 11, 14, 15, 16, 20) dependientes del progenitor de origen (80). Cuando se apreciaron discordancias entre los cariotipos de células obtenidas por BVC y LA en la década de 1980, se interpretaron como un “problema” de la BVC. Hoy se sabe que, de hecho, representan una opor- tunidad para identificar aspectos reales como la DUP, que pueden tener impacto clínico significativo y no serían detectables de otra manera. Biopsias tisulares de manera periódica aún se requieren biopsias de hígado y músculo fetales cuando los análisis moleculares simples de amniocitos o vellosi- dades coriónicas son insuficientes para el diagnóstico. Están indicadas esas biopsias sólo en ausencia de otras alternativas, dado el significa- tivo riesgo de pérdida gestacional relacionado con estos procedimientos invasivos. Por ejemplo, se perfeccionaron biopsias de músculo fetal para casos raros de distrofia muscular de Duchenne (DMD) cuando el análisis molecular de trofoblasto, los amniocitos o los leucocitos fetales no apor- taba un diagnóstico y los estudios de la familia carecían de información. Los autores han realizado numerosas biopsias de músculo fetal in utero a mitad del segundo trimestre para cuantificar las cifras de distrofina en los mioblastos por hibridación in situ (81, 82). La ausencia de distrofina sugiere la afección de un feto. En la técnica se usa una aguja de biopsia renal en la que el trocar completo se ubica en el músculo glúteo mayor fetal, se extiende y después se impulsa el gatillo para obtener una biopsia en sacabocado ( Fig. 10-6 ). Los especímenes de músculo se congelan de manera rápida en hielo seco para su almacenamiento y envío. Se puede hacer biopsia hepática fetal para detectar algunas deficien- cias enzimáticas raras. Por ejemplo, en un tipo de glucogenosis está dis- minuida la glucosa 6 fosfatasa, enzima que se expresa sólo en el hígado y riñón fetales. En ausencia de técnicas de DNA directas, la única opción disponible para el diagnóstico prenatal es la biopsia hepática del feto, donde se puede cuantificar la actividad de la glucosa 6 fosfatasa. La biop- sia hepática fetal también es aplicable en los raros casos de deficiencia de la transcarbamilasa de ornitina, para la que los estudios familiares no son informativos y no se pueden detectar deleciones conocidas (83, 84). Con el tiempo, el uso de la mayor parte de esos procedimientos continuará disminuyendo y se hará diagnóstico de eventualmente todo trastorno genético derivado del DNA por análisis molecular, incluidos algunos trastornos mitocondriales que pueden ser susceptibles de diag- nóstico prenatal. Las biopsias de piel fetal originalmente se perfeccionaron para el diagnóstico de trastornos dermatológicos, como la epidermólisis ampo- llosa letal. Recientemente se observó que la biopsia cutánea es una mejor alternativa para discernir las discordancias entre los resultados de BVC y amniocentesis que la cordocentesis (84). Algunas trisomías, como las 12 y 20 no se detectan en la sangre fetal y la del cromosoma 8 es variable (85). La técnica es igual que la de la biopsia de músculo, excepto que el trocar se extiende antes de penetrar la piel, de manera que la incluya. Cordocentesis Se ha hecho cordocentesis desde la década de 1980 con múltiples indi- caciones. Como con las biopsias tisulares, su uso aumentó y después decreció notoriamente. Freda y Adamsons originalmente intentaron el acceso al sistema vascular del feto para el tratamiento de la isoinmuni- zación Rh por histerotomía y exposición fetal (82), método que pronto se abandonó por el riesgo inaceptablemente alto para la madre y el feto. Daffos et al ., (87) introdujeron la toma de muestra de sangre umbili- cal percutánea (TMSUP) guiada por ultrasonografía en 1983 para el diag- nóstico de infecciones fetales. El procedimiento ganó aceptación rápida y AMPLE Biopsia de músculo fetal por distro a muscular de Duchenne FIGURA 10-6 Biopsia de músculo fetal. La flecha amarilla muestra una aguja de biopsia en el interior del músculo glúteo mayor. Las flechas rojas muestran la vía de la aguja de BVC a través de la placenta.

EL FETO COMO PACIENTE